| Organisatie | Vijfheerenlanden |
|---|---|
| Organisatietype | Gemeente |
| Officiële naam regeling | Handhavingsbeleid Lekstroomgemeenten aanpak beheersing zorgfraude 2022-2023 |
| Citeertitel | Handhavingsbeleid Lekstroomgemeenten aanpak beheersing zorgfraude 2022-2023 |
| Vastgesteld door | gemeenteraad |
| Onderwerp | algemeen |
| Eigen onderwerp |
Geen
Onbekend
Datum inwerkingtreding | Terugwerkende kracht tot en met | Datum uitwerkingtreding | Betreft | Datum ondertekening Bron bekendmaking | Kenmerk voorstel |
|---|---|---|---|---|---|
| 23-06-2022 | nieuwe regeling | 09-06-2022 |
Per 1 januari 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk geworden voor de uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (hierna Wmo 2015) en de Jeugdwet. Naast de verantwoordelijkheid voor de organisatie en uitvoering hiervan, is de gemeente ook verantwoordelijk voor het toezicht en de handhaving van de aangeboden zorg en ondersteuning.
De gemeenten Houten, IJsselstein, Lopik, Nieuwegein, en Vijfheerenlanden (hierna Lekstroomgemeenten) zijn een samenwerkingsrelatie aangegaan waarbij wordt samen gewerkt op het gebied van de aanpak van zorgfraude. Doel hiervan is het voorkomen, opsporen en aanpakken van zorgfraude en beëindigen van onterechte zorguitgaven binnen de Wmo 2015 en Jeugdwet.
Dit handhavingsbeleid beschrijft de aanpak toezicht en handhaving op rechtmatigheid in het sociaal domein voor de Wmo 2015 en de Jeugdwet van de Lekstroomgemeenten. Binnen deze aanpak van rechtmatigheid ligt de focus op de preventie van onrechtmatigheden en fraude. Daarnaast is aandacht voor vroegtijdige detectie in de vorm van controle. Reactieve handhaving vindt plaats in de vorm van opsporing en sanctioneren. Buiten de reikwijdte van deze aanpak valt het kwaliteitstoezicht op de aangeboden zorg en ondersteuning. Het kwaliteitstoezicht wordt voor de Wmo uitgevoerd door de GGD regio Utrecht (hierna GGDrU) en voor de Jeugdwet door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna IGJ). Voor het kwaliteitstoezicht is een regionaal handhavingskader opgesteld.
Het doel van toezicht en handhaving is enerzijds vooral gericht op het aanbieden van kwalitatief goede zorg en ondersteuning aan de inwoners die dat nodig hebben. Anderzijds vinden de Lekstroomgemeenten het belangrijk dat zorggelden op een juiste wijze worden besteed en dat de inwoners voldoende worden beschermd. Daarnaast mogen de inwoners van de Lekstroomgemeenten erop vertrouwen dat de gemeente adequate maatregelen neemt om misstanden te voorkomen en te bestrijden. Op deze wijze kunnen de Lekstroomgemeenten richting haar inwoners borgen dat gemeenschapsgeld op een zorgvuldige wijze wordt besteed.
Dit handhavingsbeleid heeft betrekking op de rechtmatigheidseisen die bij of krachtens de wet zijn gesteld aan de voorzieningen en verder zijn uitgewerkt in verordeningen, nadere regels en contracten en/of beschikkingen. Verder gaat dit handhavingsbeleid specifiek over de Wmo 2015 en de Jeugdwet. Binnen de Wmo 2015 en Jeugdwet zijn toezicht en handhaving meer gericht op zorgaanbieder dan op zorgontvangers, tenzij ook de zorgontvangers zich medeschuldig maken aan fraude. In zowel de Wmo 2015 als Jeugdwet is geregeld dat een gemeente in de verordening regels stelt om onrechtmatig en oneigenlijk gebruik van zorg en ondersteuning te bestrijden. Korte lijnen met gericht onderzoek en zo mogelijk snelle inzet van handhavingsmiddelen zijn daarbij gewenst.
Het eerste hoofdstuk staat in het teken van privacy en gegevensuitwisseling. In dit hoofdstuk wordt het zorgvuldig omgaan met persoonsgegevens en de uitwisseling daarvan toegelicht. In het tweede hoofdstuk staat de cirkel van naleving centraal. De cirkel bestaat uit een viertal fasen; communicatie, dienstverlening, controleren en handhaving. Per fase wordt de relatie met het toezicht op rechtmatigheid beschreven. Het monitoren van de beleidsdoelen vindt eveneens plaats op basis van de vier fasen van de cirkel van naleving. In het derde en laatste hoofdstuk worden de beleidsdoelen op hoofdlijnen beschreven.
1 Privacy en gegevensverwerking
Het is belangrijk om zorgvuldig met persoonsgegevens om te gaan. Het recht op privacy geeft uitdrukking aan het belang van mensen om niet te worden blootgesteld aan de ongewenste aandacht van de overheid dan wel van andere mensen, en de eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer van mensen. In de context van het publieke domein speelt de vraag in welke gevallen de toezichthouder gegevens mag verwerken met interne personen en externe instanties of partijen.
De toezichthouder deelt informatie met andere instanties of partijen. Ook zal de toezichthouder regelmatig gegevens opvragen bij andere instanties of partijen. Toezichthouders houden zich bij de uitvoering van hun werkzaamheden aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming (hierna AVG). Naast de AVG, gelden rond gegevensuitwisseling tussen de gemeente en andere instanties specifieke bepalingen zoals opgenomen in de Wmo 2015 en Jeugdwet. Bij een strafrechtelijk onderzoek gelden de Wetboeken van Strafrecht en Strafvordering. Deze regels staan los van de Wmo 2015 en de Jeugdwet. De AVG is niet van toepassing op de verwerking van persoonsgegevens ten behoeve van de politietaak door de Nationale politie, Koninklijke Marechaussee, bijzondere opsporingsdiensten, buitengewoon opsporingsambtenaren en Openbaar Ministerie. De verwerking van persoonsgegevens door een buitengewoon opsporingsambtenaar van een gemeente valt onder de Wet politiegegevens.
Het is verder noodzakelijk dat toezichthouders zich bewust zijn van de wijze waarop hun rechten en plichten zich verhouden tot de geldende privacy kaders. Voor de verwerking van persoonsgegevens door samenwerkingsverbanden moet worden voldaan aan de vereisten van noodzakelijkheid, proportionaliteit, subsidiariteit en voorzienbaarheid. Het verstrekken van persoonsgegevens is volgens artikel 6 van de AVG niet uitgesloten.
Indien bij een gemeente vermoedens van onrechtmatigheid bestaan, worden deze gedeeld met de toezichthouders. Dit delen kan alleen wanneer hetgeen dat geconstateerd wordt betrekking heeft op de veiligheid, de doelmatigheid van de ondersteuning, de doeltreffendheid of clientgerichtheid van de ondersteuning of wanneer er getwijfeld wordt aan de rechtmatigheid van het besluit of de uitvoering van het besluit.
Daarnaast wordt direct en indirect samengewerkt met externe partijen buiten de gemeentelijke organisatie. Voorbeelden hiervan zijn de Sociale Verzekeringsbank, de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten, de Belastingdienst, het Openbaar Ministerie, de politie, werkgevers, maar ook met de andere Lekstroomgemeenten. Elke partij heeft hierbij op grond van wet- en regelgeving zijn eigen bevoegdheden. Via het Informatie Knooppunt Zorgfraude worden meldingen op het gebied van onrechtmatigheid verrijkt door partijen als de Nederlandse Zorgautoriteit, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Directie Opsporing van de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (hierna Inspectie SWZ), en de Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst.
In bijlage 1 is de wettelijke grondslag voor het uitwisselen van gegevens voor de Wmo 2015, de Jeugdwet en bij een strafrechtelijke traject opgenomen.
1.3 Bevoegdheden en verplichtingen toezichthouder
Op basis van artikel 5:20 Awb is iedereen verplicht aan een toezichthouder binnen de door hem gestelde termijn alle medewerking te verlenen die deze redelijkerwijs kan vorderen bij de uitoefening van zijn bevoegdheden.
In de Wmo 2015 staat beschreven dat de toezichthouder bevoegd is om een dossier in te zien voor zover dat voor de taakuitvoering noodzakelijk is. Specifiek gaat het hierbij om dossiers die met betrekking tot inwoners worden opgesteld door bijvoorbeeld zorgaanbieders, wijkteams en indicatiestellers. De toezichthouder werkt onder de verantwoordelijkheid van het college van burgemeester en wethouders. Het college van burgemeester en wethouders is bevoegd gegevens te verstrekken.
In vergelijking met de Wmo 2015 kent de Jeugdwet kent minder specifieke regels over gegevensverwerking. Daarom is de AVG van toepassing. In het kader van fraudepreventie- en bestrijding kunnen bijzondere persoonsgegevens zoals iemands gezondheid worden uitgewisseld. Gelijk aan de Wmo 2015 mogen niet meer persoonsgegevens worden verwerkt dan gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheid van het te onderzoeken geval noodzakelijk is.
Naast het recht op privacy dient ook het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel gewaarborgd te zijn. Het proportionaliteitsbeginsel betekent dat wanneer het doel via een minder ingrijpende manier bereikt kan worden, dit op die manier moet gebeuren. Dit betekent ook dat persoonsgegevens niet langer bewaard worden dan noodzakelijk. Het subsidiariteitsbeginsel houdt in dat de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van belanghebbende in redelijke verhouding moet staan tot het doel. Zijn de gegevens wel noodzakelijk voor het onderzoek en kunnen ze niet op een andere manier verkregen worden. Verder mag niet meer informatie gevraagd worden dan noodzakelijk.
De toezichthouder heeft een geheimhoudingsplicht voor de cliëntgegevens die voor de beroepskracht onder het beroepsgeheim vallen. Deze geheimhoudingsplicht geldt tegenover iedereen. Als het documenten betreft, gaat deze plicht boven de Wet openbaarheid van bestuur. Deze geheimhoudingsplicht is ook belangrijk voor het verstrekken van gegevens door de betrokken zorgaanbieder en beroepskrachten aan de toezichthouder.
In bijlage 2 is een overzicht opgenomen van de bevoegdheden van een toezichthouder. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om het vorderen van inlichtingen en het vorderen van inzage van zakelijke gegevens en bescheiden. Dit wordt hier nader toegelicht. Ook wordt toegelicht wat de bevoegdheden van de toezichthouder zijn wanneer er onrechtmatigheden worden geconstateerd.
2 Toezicht Wmo 2015 en Jeugdwet
Toezicht is het verzamelen van de informatie in het kader van de vraag of een handeling of zaak voldoet aan de daaraan gestelde eisen, het zich daarna vormen van een oordeel daarover en het adviseren over eventuele interventies naar aanleiding van dat oordeel.
De beste wijze van het houden van toezicht op rechtmatigheid kan worden bereikt door het voorkomen van fraude. De Lekstroomgemeenten geven daarom aandacht aan het uitvoeren van preventieve activiteiten. En waar het om preventie gaat, begint deze aan de voorkant van de keten. Voor zorg in natura is dat bij het contracteren van de zorgaanbieders. Voor PGB ligt de focus op de aanvraagfase en de budgethouders.
Het toezicht op de kwaliteit van de voorzieningen wordt voor de Lekstroomgemeenten uitgevoerd door GGDrU als kwaliteitstoezichthouder Wmo 2015 en door de IGJ.
Het toezicht door de GGDrU wordt regionaal uitgevoerd volgens een opgesteld jaarplan. Wanneer aanvullend op het jaarplan een onderzoek wordt uitgevoerd, bijvoorbeeld naar aanleiding van een signaal of calamiteit, dan verstrekt de betrokken gemeente aan GGDrU een separate opdracht. De kwaliteitstoezichthouder Wmo 2015 ziet erop toe dat de gecontracteerde aanbieders voldoen aan de eisen uit het regionaal opgestelde handhavingskader. De nadruk van het kwaliteitstoezicht ligt op het toezien op en het verbeteren van de kwaliteit van maatschappelijke ondersteuning. Hierbij wordt gekeken naar de hoofdthema’s clientgerichtheid, professionaliteit en veiligheid.
De IGJ kent meerdere manieren om toezicht te houden. Met risicotoezicht zet de IGJ zich in op de grootste risico’s in de zorg, door risico-informatie te verzamelen en gericht op bezoek te gaan. In het risicotoezicht let IGJ soms extra op bepaalde thema's, zoals ehealth en goed bestuur. Met incidententoezicht reageert IGJ op de meldingen van burgers, zorgaanbieders, fabrikanten, gemeenten en andere instanties.
2.2 Toezicht op rechtmatigheid
Het toezicht op de rechtmatigheid, het voorkomen van oneigenlijk gebruik of misbruik van de Wmo- en jeugdvoorzieningen, is de verantwoordelijkheid van de Lekstroomgemeenten. Het rechtmatigheidstoezicht valt daarmee niet onder het kwaliteitstoezicht van GGDrU en IGJ. Uit de praktijk blijkt dat er veelal een verband tussen rechtmatigheid en kwaliteit bestaat.
Om uitvoering te geven aan toezicht binnen het sociale domein passen de Lekstroomgemeenten de cirkel van naleving toe. In de cirkel van naleving staat het voorkomen van fraude en het nemen van maatregelen naar aanleiding van geconstateerde fraude centraal. De cirkel van naleving bestaat uit een viertal fasen.
De eerste fase is gericht op de communicatie. De Lekstroomgemeenten geven hier invulling aan door op een juiste en heldere wijze vroegtijdig voorlichting te geven aan inwoners, PGB-budgethouders en zorgaanbieders met aandacht voor regels en afspraken. Dit is de basis voor naleving van de rechten en plichten die zijn verbonden aan het aanvragen, aanbieden en ontvangen van zorgondersteuning vanuit het sociaal domein. Het doel van het geven van voorlichting is het voorkomen van onbewuste overtredingen van de aanwezige regels.
Daarnaast is het van belang dat de medewerkers die gaan over het toewijzen van voorzieningen, zich bewust zijn van de belangrijke rol die zij hebben bij de preventie van fraude en onrechtmatigheid. Dit begint op het moment dat een inwoner zich meldt, de aanvraag indient en de gemeente een indicatie stelt. Het intakegesprek is een goed moment om de intenties van de inwoner en/of zijn begeleiders te toetsen. Verder vraagt het bijvoorbeeld ook de bereidheid van de zorgprofessional om onrechtmatig gebruik van voorzieningen bespreekbaar te maken. De zorgprofessionals ontvangen voor dit doel een training en op basis van operationele werkafspraken worden duidelijke kaders opgesteld. Hierdoor worden fouten voorkomen en verloopt het toezicht effectiever.
Verder is ook communicatie over handhavingsacties en behaalde resultaten belangrijk. Aan de ene kant omdat deze vorm van communicatie bijdraagt aan het voorkomen van fraude. En aan de andere kant omdat dit belangrijk is voor het creëren en behouden van maatschappelijk draagvlak bij de uitvoering van gemeentelijke wetten en taken. De nalevingsbereidheid wordt bevorderd door duidelijk te maken wat de gemeente van haar inwoners verwacht en wat de inwoners van de gemeente mogen verwachten.
De tweede fase richt zich op het optimaliseren van de dienstverlening. De Lekstroomgemeenten stellen hoge eisen aan haar dienstverlening. De bereikbaarheid en benaderbaarheid van medewerkers is essentieel voor het borgen van klanttevredenheid. Voor de inwoners, aanbieders en zorgprofessionals is het belangrijk om te weten waar zij terecht kunnen voor vragen en onduidelijkheden.
De Lekstroomgemeenten vinden het belangrijk om adequate zorg en ondersteuning te bieden aan haar inwoners. Daarnaast heeft het beschermen van kwetsbare inwoners prioriteit. Dit alles in combinatie met een juiste besteding van zorggelden waarbij ruimte blijft bestaan voor het regelen van eigen zorg.
Het toezicht op de Wmo 2015 en de Jeugdwet is ondergebracht bij de toezichthouders Wmo 2015 en Jeugdwet van de gemeente Nieuwegein. Behalve voor de gemeente Nieuwegein zijn de toezichthouders ook aangewezen voor de overige Lekstroomgemeenten. De toezichthouders richten zich specifiek op zorgaanbieders en PGB-budgethouders. Met de bevoegdheden van de toezichthouder kan de aanpak van rechtmatigheid worden verbeterd. In bijlage 2 is een overzicht opgenomen van de bevoegdheden van de toezichthouder.
Op basis van een risico gestuurde aanpak kan fraude vroegtijdig gedetecteerd en afgehandeld worden. De mate van controle is daarbij afhankelijk van de kans op fraude. Deze controle vindt plaats door inzet van signaalonderzoeken, het toepassen van risico indicaties en het analyseren van gedragingen op basis van data. Door nieuwe technieken en de digitalisering van processen wordt data steeds beter benut. Enerzijds om signalen van fraude tijdig op te sporen en anderzijds om fraude zoveel mogelijk te voorkomen. Een Data Protection Impact Assessment (hierna DPIA) wordt uitgevoerd om de aanwezige risico’s met betrekking tot privacy te kunnen beheersen en om aan te tonen dat wordt voldaan aan de AVG.
Als onderdeel van een risico gestuurde aanpak is het eveneens belangrijk om regelmatig te controleren of de geleverde zorg overeenkomt met de zorg zoals deze eerder is toegekend. De uitvoering van deze controle is niet alleen gericht op het detecteren van fraude en het voorkomen van onrechtmatigheden, maar ook om de kwaliteit van de geleverde zorg te bewaken en verder te verbeteren. De toezichthouder kan deze controle uitvoeren als onderdeel van de periodieke herbeoordeling of als steekproef.
Tot slot kan de toezichthouder naar aanleiding van signalen over de rechtmatigheid van de geleverde zorg een onderzoek instellen. Na ontvangst van het signaal vindt een eerste validatie van het signaal plaats. In het geval het aantal meldingen de onderzoekscapaciteit overstijgt, worden de meldingen geprioriteerd. Prioriteit wordt bepaald op basis van de volgende criteria:
Voor de uitvoering van de werkzaamheden van de toezichthouder zijn werkinstructies aanwezig. Met deze werkinstructies kan de toezichthouder passend en rechtvaardig optreden bij het doen van een onderzoek. Deze werkinstructies bieden ook een kader op basis waarvan een interne of externe audit kan plaatsvinden.
Het doel van handhaven is om herhaling te voorkomen, het geheel of gedeeltelijk ongedaan maken of beëindigen van een overtreding, het wegnemen of het beperken van de gevolgen van een overtreding en eventuele overtreders te straffen en af te schrikken. Zorgontvangers en zorgaanbieder die zich met opzet niet aan de afspraken houden, worden aangepakt.
Wanneer uit het onderzoek blijkt dat er maatregelen genomen kunnen worden, bekijkt de toezichthouder altijd eerst de mogelijkheden vanuit het bestuursrecht. Bij een bestuursrechtelijke aanpak kan de toezichthouder de gemeente adviseren tot het herzien of intrekken van de beschikking, en indien mogelijk op terugvorderen van de onterecht verstrekte gelden. Voorbeelden van herziening zijn het stopzetten van de verstrekking of verdere weigering van keuzevrijheid voor een PGB. In dat laatste geval is wel recht op een voorziening in natura. Zowel de Wmo 2015 als de Jeugdwet geven geen vereiste juridische grondslag voor het opleggen van een bestuurlijke boete. In het kader van handhaving van de Wmo 2015 en de Jeugdwet vormt de terugvordering daarmee het sluitstuk van bestuursrechtelijke handhaving ten opzichte van de PGB-budgethouder. Met betrekking tot zorg in natura, kunnen de Lekstroomgemeenten een civielrechtelijke procedure tegen de gecontracteerde aanbieder.
Het advies van de toezichthouder wordt door de gemeente uitgevoerd. In bepaalde gevallen, kan de gemeente een melding doen of een melding doorzetten naar een andere partij. Een voorbeeld hiervan is het doen van een melding bij een andere gemeente wanneer uit onderzoek blijkt dat de zorgaanbieder ook werkzaam in deze gemeente.
Bij een strafrechtelijke aanpak wordt ingezet op het opsporen en bestraffen van de dader voor het plegen van strafbare feiten. Hierover beslist niet de toezichthouder, maar het Openbaar Ministerie. Het doen van aangifte is één van de maatregelen die kan worden opgelegd na het bestuursrechtelijk onderzoek. Wanneer de toezichthouder tijdens het onderzoek vermoedens van strafbare feiten signaleert of constateert, kan de toezichthouder adviseren aangifte te doen. De gemeente kan aangifte doen via de Inspectie SZW en een melding bij de Nederlandse Zorgautoriteit.
Bij de afweging voor het verzoek tot een strafrechtelijk onderzoek wordt rekening gehouden met:
Het strafrecht en bestuursrecht mogen alleen los van elkaar worden ingezet. Wel is het mogelijk dat een bestuursrechtelijk en strafrechtelijk traject naast elkaar lopen.
De Lekstroomgemeenten hebben als inkoper contractuele afspraken gemaakt met zorgaanbieders voor zorg in natura. Hierdoor is met deze zorgaanbieders sprake van een civielrechtelijke verhouding. Met betrekking tot deze zorgaanbieders staat het de gemeente vrij om een civielrechtelijke procedure te starten. Tenzij de Wmo 2015 en/of Jeugdwet daarmee op een onaanvaardbare wijze wordt doorkruist. Hiervan is geen sprake indien de gemeente een civiele procedure start tegen een frauderende zorgaanbieder.
Op basis van het advies van de toezichthouder kunnen de gemeenten de volgende maatregelen nemen:
Voor de Lekstroomgemeenten is de Regionale Backoffice Lekstroom (hierna RBL) de uitvoerder van deze maatregelen.
Handhaving is maatwerk. Afhankelijk van de ernst van de situatie en de kans op herhaling kan gekozen worden voor een bepaald type maatregel. Als onderdeel van het handhaven wordt de mate van verwijtbaarheid van de zorgontvanger en zorgaanbieder getoetst. Op deze wijze wordt onderscheid gemaakt tussen het maken van onbedoelde fouten en het bewust plegen van fraude. Om te garanderen dat de menselijke maat wordt gehanteerd bij het handhaven beoordelen de Lekstroomgemeenten de proportionaliteit en subsidiariteit van de maatregel.
Door deze aanpak blijft de geloofwaardigheid van het handhavingsbeleid geborgd. Tegelijkertijd wordt bijgedragen aan het maatschappelijk draagvlak van het solidariteitsprincipe.
Monitoring van de beleidsdoelen vindt plaats in de vorm van een jaarrapportage aan de hand van onderstaande vier thema’s. De beleidsdoelen zijn hieronder op hoofdlijnen weergegeven. Daarnaast bevat de jaarrapportage kwaliteitsverbeterpunten. Op basis van de resultaten en conclusies uit deze jaarrapportage wordt het huidige beleid vervolgens aangepast.
Als onderdeel van de pilot aanpak zorgfraude zal in het eerste kwartaal van 2022 voor het eerst gerapporteerd worden. Een tweede rapportage volgt eind 2022.
De Lekstroomgemeenten zijn verantwoordelijk voor het fraudebewust maken van iedere medewerker die direct betrokken is bij de zorginkoop of zorgverstrekking. Minimaal eens per jaar deelt de toezichthouder casuïstiek en bijbehorende frauderisico’s met de zorgprofessionals en de medewerkers van de RBL.
Naast het bieden van zorg en ondersteuning, willen de Lekstroomgemeenten kwetsbare inwoners beschermen. Rechtmatigheid is onderwerp van het inkooptraject, contractbeheer en het toegangsproces. Ieder kwartaal voeren accountmanagers gesprekken met zorgaanbieders. Met zorgprofessionals worden afspraken gemaakt over het relatiebeheer met cliënten.
Alle medewerkers van de Lekstroomgemeenten werken integraal samen op het gebied van toezicht en handhaving. De Lekstroomgemeenten beschrijven de wijze waarop onderzoek wordt gedaan bij een vermoeden van onrechtmatigheid en/of fraude. Op deze wijze kan op een transparante en eenduidige wijze passend en rechtvaardig worden opgetreden. Zodat iedere gemeente op dezelfde wijze toezicht houdt en handhaaft.
De gemeente controleert proactief door een risico gestuurde aanpak te combineren met preventieve maatregelen. Het doel hiervan is om fraude zoveel mogelijk te voorkomen. De Lekstroomgemeenten zoeken samenwerking met andere gemeenten voor het realiseren van een data gedreven aanpak in combinatie met aanwezige risico-indicatoren. Daarnaast willen de Lekstroomgemeenten in samenwerking met de zorgaanbieders een materiele controle uitvoeren voor de Jeugdwet. Hierbij onderzoekt de gemeente of de gedeclareerde prestatie is geleverd. Preventieve maatregelen bestaan bijvoorbeeld uit het opnemen van rechtmatigheidseisen bij inkoop en contractbeheer, het screenen van zorgaanbieder en het toetsen van de PGB-vaardigheid.
De gemeente controleert reactief door op basis van ontvangen signalen een onderzoek te starten. Het doel hiervan is om fraude tijdig op te sporen. Deze signalen kunnen bestaan uit een melding van een calamiteit, incidenten, gebeurtenissen of klachten. De gemeente ontvangt deze van partners zoals het Informatieknooppunt Zorgfraude, inwoners van de gemeente, zorgprofessionals en medewerkers van de RBL. Signalen worden centraal geadministreerd.
De Lekstroomgemeenten willen herhaling van fraude voorkomen. Afhankelijk van de casus adviseert de toezichthouder één of meerdere colleges van burgemeester & wethouders over de te nemen maatregelen op het gebied van bestuursrecht, civiel recht en strafrecht. Uitgangspunt hierbij is dat iedere gemeente op een consistente wijze handhaaft rekening houdend met proportionaliteit en subsidiariteit van de maatregel.
Bijlage 1 – Overzicht wettelijke grondslag uitwisselen gegevens
Bijlage 2 – Overzicht bevoegdheden toezichthouders
Indien een persoon bij wet formeel is aangewezen als toezichthouder als bedoeld in artikel 5:11 Awb, dan beschikt deze toezichthouder over de bevoegdheden uit afdeling 5.2 Awb. Op basis van artikel 5:13 Awb maakt een toezichthouder van zijn bevoegdheden gebruik voor zover dat redelijkerwijs voor de vervulling van zijn taak nodig is. Hij mag deze bevoegdheden niet inzetten om een andere wettelijke taak te kunnen vervullen. Ook moet de toezichthouder zijn bevoegdheid op de voor de burger minst belastende wijze uitoefenen. Wanneer de informatie kan worden verkregen op een minder ingrijpende manier, wordt daarvoor gekozen.
Hieronder worden de bevoegdheden van een toezichthouder weergegeven. De toezichthouder kan van deze bevoegdheden te allen tijde gebruik maken wanneer de toezichthouder dit doet uit hoofde van zijn taak om toezicht te houden op de naleving van wet- en regelgeving. Met betrekking tot het vorderen van inlichtingen en het vorderen van inzage van zakelijke gegevens en bescheiden wordt een verdere toelichting gegeven.
Een toezichthouder is bevoegd, met medeneming van de benodigde apparatuur, elke plaats te betreden met uitzondering van een woning zonder toestemming van de bewoner.
Zo nodig verschaft hij zich toegang met behulp van de sterke arm.
Hij is bevoegd zich te doen vergezellen door personen die daartoe door hem zijn aangewezen.
Een huisbezoek/locatiebezoek is geoorloofd bij een gegrond vermoeden van oneigenlijk gebruik / misbruik van maatwerkvoorzieningen of PGBs. ‘Gegrond’ houdt in dat aantoonbare feiten en omstandigheden wijzen op onrechtmatigheden.
Bij de keuze voor het afleggen van een huisbezoek/ locatiebezoek houdt de toezichthouder rekening met het proportionaliteitsbeginsel en het subsidiariteitsbeginsel.
Het huisbezoek is toegestaan als laatste verificatiemiddel om gegevens van de cliënt bevestigd of weerlegd te krijgen. Als de gegevens op een andere wijze dan het huisbezoek bevestigd of weerlegd kunnen worden, is een huisbezoek niet geschikt.
Er zijn verschillende werkwijzen om een huisbezoek af te leggen. In alle gevallen moet de cliënt toestemming geven voor het betreden van de woning nadat is uitgelegd waar het bezoek voor is en wat de gevolgen zijn van een eventuele weigering. Dit kan dus voorafgaand aan het huisbezoek of voor de deur bij de cliënt. De toestemming of weigering moet worden vastgelegd. Daarbij moet de identiteit van de cliënt worden gecontroleerd en genoteerd aan de hand van een geldig identiteitsbewijs. Als iemand zich niet bekend wil maken of geen geldig identiteitsbewijs kan of wil tonen, wordt dit genoteerd.
De toezichthouder kan ook een huisbezoek afleggen wanneer de cliënt slachtoffer is van een aanbieder of vertegenwoordiger. De toezichthouder heeft dan geen vermoeden van onrechtmatigheden/fraude ten opzichte van de cliënt. Het eventueel weigeren van dit huisbezoek heeft dan ook geen gevolgen voor de cliënt.
Een locatiebezoek kan nodig zijn om gegevens van een bedrijf of zorglocatie inzichtelijk te krijgen, bijvoorbeeld de dagbestedingslocatie. Voor het betreden van de locatie is geen toestemming nodig zoals wel toestemming nodig is voor het betreden van een woning. De verslaglegging van het locatiebezoek wordt vastgelegd in het onderzoeksrapport.
Vorderen gegevens en bescheiden
Een toezichthouder is bevoegd inlichtingen te vorderen.
Een toezichthouder is bevoegd van personen inzage te vorderen van een identiteitsbewijs als bedoeld in artikel 1 van de Wet op de identificatieplicht.
Lid 1: Een toezichthouder is bevoegd inzage te vorderen van zakelijke gegevens en bescheiden.
Lid 2: Hij is bevoegd van de gegevens en bescheiden kopieën te maken.
Lid 3: Indien het maken van kopieën niet ter plaatse kan geschieden, is hij bevoegd de gegevens en bescheiden voor dat doel voor korte tijd mee te nemen tegen een door hem af te geven schriftelijk bewijs
Tijdens het onderzoek is het ter inzage vorderen van gegevens en bescheiden een middel om informatie te verzamelen. Artikel 5:16 en artikel 5:17 hebben betrekking op het vorderen van zakelijke gegevens.
Het ter inzage vorderen van gegevens en bescheiden is een manier om informatie te verzamelen over het handelen van de persoon of het bedrijf dat wordt onderzocht. De toezichthouder controleert of de manier waarop de onderzochte partij aangeeft te handelen, overeenkomt met de werkelijkheid. Voorbeelden hiervan zijn: inzicht in de processen, hoe verloopt de administratie (cliëntadministratie, urenregistratie, roosters, ondertekening cliënten, etc.), en hoeveel personeel de onderzochte partij in dienst heeft. Het vorderen van gegevens en bescheiden kan bij de onderzochte partij zelf of bij een derde.
Voorbereiding vorderen gegevens en bescheiden
De toezichthouder bepaalt welke doel het vorderen heeft en bij wie gevorderd wordt. Dit kan per onderzoek verschillen. De toezichthouder bedenkt welke gegevens nodig zijn om het doel te bereiken en houdt hierbij rekening met proportionaliteit. De toezichthouder maakt hierbij gebruik van het sjabloon vorderen gegevens Wmo 2015 en Jeugdwet.
Er kunnen meerdere doelbepalingen zijn. De toezichthouder heeft als taak het toezicht houden op de rechtmatigheid. Met dit doel kan een toezichthouder dan ook informatie vorderen. Naast de doelbinding is er op grond van de Algemene verordening gegevensbescherming ook een grondslag nodig om te kunnen vorderen.
Per vordering bepaalt de toezichthouder of het ontvangen van kopieën of de originele stukken gewenst is. De toezichthouder beoordeelt daarbij of er naast de (wettelijke) toestemming nog toestemming van de betrokkene noodzakelijk is.
Bij het vorderen wordt onderscheid gemaakt tussen het vorderen bij de onderzochte partij en bij derden. Bij een onderzochte partij kan de toezichthouder de gegevens en bescheiden fysiek ophalen of per e-mail/post ontvangen. Ook kan de onderzochte partij gegevens en bescheiden zelf bij de toezichthouder langsbrengen. Bij het vorderen bij derden kan de toezichthouder de vordering telefonisch voor bespreken. De vordering zelf vindt altijd plaats op basis van een vorderingsbrief.
Zaken onderzoeken, openen en monsters nemen
Lid 1: Een toezichthouder is bevoegd zaken te onderzoeken, aan opneming te onderwerpen en daarvan monsters te nemen.
Lid 2: Hij is bevoegd daartoe verpakkingen te openen.
Lid 3: De toezichthouder neemt op verzoek van de belanghebbende indien mogelijk een tweede monster, tenzij bij of krachtens wettelijk voorschrift anders is bepaald.
Lid 4: Indien het onderzoek, de opneming of de monsterneming niet ter plaatse kan geschieden, is hij bevoegd de zaken voor dat doel voor korte tijd mee te nemen tegen een door hem af te geven schriftelijk bewijs.
Lid 5: De genomen monsters worden voor zover mogelijk teruggegeven.
Lid 6: De belanghebbende wordt op zijn verzoek zo spoedig mogelijk in kennis gesteld van de resultaten van het onderzoek, de opneming of de monsterneming.
Kort samengevat ziet artikel 5:18 Awb op de mogelijkheid voor een toezichthouder om zaken te onderzoeken, te openen en monsters te nemen.
Lid 1: Een toezichthouder is bevoegd vervoermiddelen te onderzoeken met betrekking waartoe hij een toezichthoudende taak heeft.
Lid 2: Hij is bevoegd vervoermiddelen waarmee naar zijn redelijk oordeel zaken worden vervoerd met betrekking waartoe hij een toezichthoudende taak heeft, op hun lading te onderzoeken.
Lid 3: Hij is bevoegd van de bestuurder van een vervoermiddel inzage te vorderen van de wettelijk voorgeschreven bescheiden met betrekking waartoe hij een toezichthoudende taak heeft.
Lid 4: Hij is bevoegd met het oog op de uitoefening van deze bevoegdheden van de bestuurder van een voertuig of van de schipper van een vaartuig te vorderen dat deze zijn vervoermiddel stilhoudt en naar een door hem aangewezen plaats overbrengt.
Lid 5: Bij regeling van Onze Minister van Veiligheid en Justitie wordt bepaald op welke wijze de vordering tot stilhouden wordt gedaan.
In artikel 5:19 Awb is een aantal bevoegdheden neergelegd die ten aanzien van vervoermiddelen kunnen worden uitgeoefend. Onder vervoermiddelen worden niet alleen voertuigen verstaan, maar ook (lucht)vaartuigen (vliegtuigen en schepen). Voertuigen zijn niet alleen fiets en motorrijtuigen, maar ook aanhangwagens.
Lid 1: Een ieder is verplicht aan een toezichthouder binnen de door hem gestelde redelijke termijn alle medewerking te verlenen die deze redelijkerwijs kan vorderen bij de uitoefening van zijn bevoegdheden.
Op basis van artikel 5:20 Awb is een ieder verplicht mee te werken aan een vordering van de toezichthouder. Deze verplichting is de stok achter de deur voor alle andere bevoegdheden van de toezichthouder. Op basis van artikel 6:1 Wmo 2015 is de toezichthouder, voor zover dat voor de vervulling van zijn taak noodzakelijk is, bevoegd tot inzage van dossiers. Ook wanneer iemand van een geheimhoudingsplicht voortvloeiend uit ambt, beroep of wettelijk voorschrift medewerking weigert.
Lid 1: Het college onderzoekt periodiek of er aanleiding is een beslissing als bedoeld in artikel 2.3.5 (maatwerkvoorziening) of 2.3.6 (persoonsgebonden budget) te heroverwegen.
Het college onderzoekt periodiek of er aanleiding is een beslissing aangaande een persoonsgebonden budget te heroverwegen.
Herziening, intrekking en invordering
Lid 1: Het college kan een beslissing als bedoeld in artikel 2.3.5 (maatwerkvoorziening) of 2.3.6 (persoonsgebonden budget) herzien dan wel intrekken, indien het college vaststelt dat:
Lid 1: Indien het college een beslissing als bedoeld in artikel 2.3.5 (maatwerkvoorziening) of 2.3.6 (persoonsgebonden budget) met toepassing van artikel 2.3.10, onderdeel a, heeft ingetrokken en de verstrekking van de onjuiste of onvolledige gegevens door de cliënt opzettelijk heeft plaatsgevonden, kan het college van de cliënt en van degene die daaraan opzettelijk zijn medewerking heeft verleend, geheel of gedeeltelijk de geldswaarde vorderen van de ten onrechte genoten maatwerkvoorziening of het ten onrechte genoten persoonsgebonden budget.
Lid 1: Het college kan een beslissing aangaande een persoonsgebonden budget herzien dan wel intrekken, indien het college vaststelt dat:
Lid 2: Het college bepaalt in de beslissing als bedoeld in het eerste lid het tijdstip waarop de beslissing in werking treedt.
Lid 3: Indien het college een beslissing aangaande een persoonsgebonden budget met toepassing van het eerste lid, onderdeel a, heeft herzien dan wel ingetrokken, kan het college bij dwangbevel geheel of gedeeltelijk het ten onrechte genoten persoonsgebonden budget invorderen.