Beleidsregel algemeen materieel controleplan Jeugdwet Hoogeveen 2021

Artikel 1 Inleiding

Conform paragraaf 6b van de Regeling Jeugdwet vindt een controle in een getrapt proces plaats met daarin de volgende controles- en/of onderzoeken:

• 1.

  Formele controle: een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of het gedeclareerde bedrag:

  • a.

    een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een jeugdige die zijn woonplaats heeft binnen de gemeente van het college;

  • b.

    een prestatie betreft voor een in de wet bedoelde dienst;

  • c.

    een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeente bevoegd is, en

  • d.

    overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

• 2.

  Materiële controle: een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of de gedeclareerde prestatie is geleverd en of die prestatie:

  • a.

    aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie of jeugdhulp;

  • b.

    indien het college een aanbieder heeft gemandateerd om namens hem preventie of jeugdhulp te verstrekken, binnen dat mandaat valt;

  • c.

    past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts;

  • d.

    aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 2.5 van de Jeugdwet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is; of

  • e.

    aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering.

• 3.

  Detailcontrole: een onderzoek door het college of door het college aangewezen persoon naar bij een aanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot jeugdigen die hun woonplaats hebben in de gemeente waarvoor het desbetreffende college werkzaam is, ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek.

• 4.

  Fraudeonderzoek: een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of degene die bij de gemeente en bedrag, als bedoeld in artikel 6a.1 van de Regeling Jeugdwet, in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of een ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben.

Artikel 2. Aanleiding controledoel

Het college kan een materiële controle inzetten naar aanleiding van:

• a.

  signalen uit de formele controle tijdens het declareren en betalen van zorgprestaties; dit is een gestandaardiseerd proces;

• b.

  signalen uit de interne organisatie, zoals signalen van medewerkers over de levering van zorg;

• c.

  signalen uit de buitenwereld, zoals signalen van cliënten over de levering van zorg;

• d.

  Een thematische steekproef, gebaseerd op risico’s uit de algemene risicoanalyse.

Artikel 3. Algemeen materieel controledoel

Het materieel controledoel is om met 95 procent zekerheid te kunnen zeggen dat er geen sprake is van (substantiële) onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening, waarbij wordt nagegaan of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie:

• a.

  is geleverd (feitelijke levering van de zorgverlening);

• b.

  aansluit bij de beschikking, verwijzing of binnen het mandaat valt, zoals bedoeld in artikel 6b.2 Regeling Jeugdwet;

• c.

  het meest aangewezen was gezien de hulpvraag van de jeugdige (doelmatigheid, terechte levering van de zorgverlening).

Artikel 4. Algemene risicoanalyse

Het college heeft een algemene risicoanalyse uitgevoerd op basis van de gegevens waarover zij in verband met de uitvoering van de Jeugdwet beschikt, zoals gegevens die zijn ontleend aan de administratie, verkregen signalen en/of meldingen over (vermoedens) van onrechtmatigheden. Uit de algemene risicoanalyse zijn onderstaande risico’s naar voren gekomen. Op basis van deze risico’s is het algemeen controleplan Jeugdwet Hoogeveen vastgesteld. Onderstaande risico’s is geen limitatieve opsomming, wat inhoudt dat ook nieuwe risico’s aanleiding kunnen zijn voor het uitvoeren van een materiële controle.

• -

  Risico 1: zorgaanbieder declareert onrechtmatig

  Aanleiding: declaratie of uitbetaling komt niet overeen met beschikking, toeleiding, pgb-plan of zorgovereenkomst.

  Risico: duurdere zorg wordt uitbetaald, dan is toegekend of wordt geleverd. Meer zorg wordt uitbetaald, dan is toegekend of wordt geleverd.

  Gevolg: hogere kosten, inadequate of niet afgesproken zorgprestaties door aanbieders, cliënt ontvangt mogelijk niet de benodigde zorg.

   

  Aanleiding: uit het verhaal van de cliënt of uit het zorgdossier blijkt dat de zorg, die is beschikt en door de zorgaanbieder is verantwoord, niet is geleverd.

  Risico: de gemeente betaalt niet geleverde prestaties.

  Gevolg: cliënt krijgt geen zorg en het leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente.

   

  Aanleiding: zorgaanbieder declareert 100% van de indicatie binnen een bepaald termijn.

  Risico: zorgaanbieder declareert no-shows, feestdagen en vakanties door, terwijl geen zorg is geleverd.

  Gevolg: hogere en onnodige kosten van de gemeente.

   

• -

  Risico 2: De zorgaanbieder levert de zorg ondoelmatig

  Aanleiding: doorlooptijd zorg is langer vergeleken vergelijkbare zorgdossiers of dan op grond van de hulpvraag mag worden verwacht.

  Risico: cliënt is langer in zorg dan gebruikelijk.

  Gevolg: hogere en onnodige kosten van de gemeente, cliënt is langer in zorg dan nodig.

   

  Aanleiding: de cliënt wordt door zorgaanbieder hoog ingeschaald, of zorgaanbieder vraagt om hogere indicatie, wat niet past bij de kenmerken van de cliënt.

  Risico: de zorgaanbieder zet cliënt hoger in, zodat per cliënt meer wordt verdiend.

  Gevolg: hogere en onnodige kosten van de gemeente.

   

  Aanleiding: zorgaanbieder schaalt minder snel af, dan andere zorgaanbieders doen.

  Risico: middelen worden ondoelmatig benut.

  Gevolg: hogere en onnodige kosten van de gemeente.

   

• -

  Risico 3: Gemeente betaalt zorg waarvoor zij niet verantwoordelijk is.

  Aanleiding: adresgegevens uit de verantwoording stemmen niet overeen met de beschikking of toeleiding.

  Risico: adresgegevens in de gemeente kloppen wellicht niet. Op grond van het woonplaatsbeginsel is wellicht een andere gemeente financieel verantwoordelijk voor de cliënt.

  Gevolg: gemeente betaalt kosten die eigenlijk voor de rekening van een andere gemeente dienen te komen.

   

  Aanleiding: een beschikking (verwijzing) is afgegeven voor een cliënt die eigenlijk onder een voorliggende voorziening, zoals de Wet langdurige zorg, valt.

  Risico: zorg aan cliënt wordt dubbel bekostigd, eenmaal vanuit verkeerde wet.

  Gevolg: leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente.

   

  Aanleiding: zorgaanbieder levert naast Jeugdhulp ook andere hulp en ondersteuning, zoals huiswerkbegeleiding.

  Risico: zorgaanbieder declareert zorgprestaties die niet vanuit de Jeugdwet gefinancierd worden.

  Gevolg: Leidt tot onnodige kosten voor de gemeente.

   

• -

  Risico 4: Zorgaanbieders voldoen niet aan de afspraken met de gemeente.

  Aanleiding: afspraken en beleid omtrent kwaliteit van zorg worden niet nagekomen.

  Risico: zorg voldoet niet aan kwaliteitseisen

  Gevolg: cliënt ontvangt minder goede zorg, dan de cliënt nodig heeft. De gemeente betaalt voor minder goede zorg, dan is afgesproken.

   

  Aanleiding: zorgaanbieder zet lager gekwalificeerd personeel in dan nodig is voor cliënt en is afgesproken met de gemeente.

  Risico: zorgaanbieder declareert duurdere zorg, dan wat hij levert en cliënt ontvangt niet de zorg die hij nodig heeft.

  Gevolg: onnodig hoge kosten doordat duurdere zorg wordt gedeclareerd en cliënt langer in zorg blijft.

   

• -

  Risico 5: Oneigenlijk gebruik of misbruik van zorgaanbieder van de Jeugdwet

  Aanleiding: zorgaanbieder heeft significant hogere winstmarges dan vergelijkbare zorgverleners/ aanbieders.

  Risico: gemeente betaalt zorgprestaties die niet (voldoende) worden geleverd

  Gevolg: cliënt ontvangt niet de zorg waar hij/zij recht op heeft en de gemeente heeft onnodig hogere kosten.

   

  Aanleiding: de aan de aanbieder uitbetaalde zorg en/of het aantal cliënten staat niet in verhouding tot de personele capaciteit (en kwalificaties) van de zorgaanbieder.

  Risico: gemeente betaalt zorgprestaties die niet (voldoende) worden geleverd

  Gevolg: cliënt ontvangt niet de zorg waar hij/zij recht op heeft en de gemeente heeft onnodig hogere kosten.

   

  Aanleiding: cliënt wordt vertegenwoordigd door zorgverlener, of een persoon die een (financiële) relatie heeft met de zorgaanbieder) en kan zichzelf niet vrij uitspreken.

  Risico: zorgaanbieder kan eigen plan trekken, zonder dat een ander hier toezicht op uit kan oefenen.

  Gevolg: onnodige kosten voor de gemeente, de cliënt ontvangt niet de zorg die hij/zij nodig heeft.

   

  Aanleiding: zorgaanbieder werft cliënten door cliënten/ouders aan te sturen op een Jeugdhulpvoorziening.

  Risico: er wordt jeugdhulp ingezet voor hulpvragen dat niet onder de Jeugdhulp valt, of er worden hogere indicaties ingezet dan op basis van de cliëntkenmerken mag worden verwacht.

  Gevolg: onnodige en hogere kosten voor de gemeente.

Artikel 5. Controleobjecten

• 1.

  De materiële controle richt zich op alle door haar gecontracteerde aanbieders en alle door hen geleverde zorg en gedeclareerde zorgprestaties. Daarnaast richt de materiële controle zich ook op zorg die is ingekocht door budgethouders door middel van een persoonsgebonden budget (pgb) en de zorgaanbieders die zorg verlenen door middel van een pgb.

• 2.

  De materiële controle op rechtmatigheid richt zich op declaraties die door aanbieders bij het college zijn verantwoord en wordt uitgevoerd op de inhoud van de gedeclareerde hulp. De toezichthouder gaat het volgende na:

  • a.

    Is de hulp daadwerkelijk geleverd zoals deze is gedeclareerd;

  • b.

    Is de hulp in overeenstemming met:

    • -

      de beschikking van de gemeente;

    • -

      een bepaling jeugdhulp van de GI;

    • -

      de verwijzing van de huisarts, medisch-specialist of jeugdarts; of

    • -

      een rechterlijke uitspraak.

• 3.

  De materiële controle op doelmatigheid richt zich op de balans tussen geleverde zorgprestaties en kosten die door aanbieders zijn verantwoord. Met zorgprestaties wordt bedoeld de omvang van de verleende zorg en de aard van de verleende zorg. Met kosten wordt de feitelijke declaraties en facturen bedoeld. De toezichthouder gaat het volgende na:

  • • -

      wat is het aantal cliënten;

    • -

      wat is het aantal zorguren;

    • -

      wat is de zorgzwaarte;

    • -

      sluit de zorg aan op de wens van de cliënt;

    • -

      past de geleverde zorg binnen de indicatie van cliënt;

    • -

      hoe verhoudt de geleverde zorg van de aanbieder zich ten opzichte van andere aanbieders.

Artikel 6. Gegevensgebruik

• 1.

  Tijdens de materiële controle kan de toezichthouder gebruik maken van gegevens die reeds in bezit zijn van de gemeente, waaronder:

  • a.

    gegevens die het college bezit op basis van eigen administratie en daarin opgenomen persoonsgegevens;

  • b.

    gegevens die het college bezit door meldingen, gesprekken en/of signalen van bijvoorbeeld jeugdige, familieleden jeugdige, zorgverleners en/of inwoners van de gemeente.

• 2.

  Tijdens de materiele controle kan de toezichthouder gebruik maken van gegevens van de zorgaanbieder, zonder daarbij aangewezen te zijn op de medewerking van de aanbieder bij de verwerking van persoonsgegevens betreffende de gezondheid van de cliënt, waaronder:

  • a.

    administratie, zoals declaraties en urenregistraties;

  • b.

    overlegde accountantsverklaringen;

  • c.

    bestuursverklaringen;

  • d.

    verklaringen betreffende de administratieve organisatie en interne controle;

  • e.

    financiële productieverantwoording volgens accountantsprotocol van IZA.

• 3.

  Tijdens de materiele controle kan de toezichthouder gebruik maken van openbare gegevens van het internet.

• 4.

  Tijdens de materiele controle kan de toezichthouder vorderingen doen bij derden, zonder daarbij aangewezen te zijn op de verwerking van persoonsgegevens betreffende de gezondheid van de cliënt, waaronder de Sociale Verzekeringsbank.

Artikel 7. Gevolgen materiële controle

• 1.

  Als tijdens de materiële controle tekortkomingen worden vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Het belang van de cliënt staat hierin centraal, en wordt, met inachtneming van het proportionaliteitsbeginsel, rekening gehouden met onder andere de volgende aspecten:

  • a.

    omvang van de fout of onrechtmatigheid;

  • b.

    bekendheid met zorg- declaratievoorschriften bij zorgaanbieder;

  • c.

    eventueel eerdere waarschuwingen of fouten;

  • d.

    opstelling aanbieder;

  • e.

    afweging gerechtvaardigde belangen;

  • f.

    zorgvuldige procedure, waaronder tijdige communicatie en adequate motivering door toezichthouder en college;

  • g.

    belangen van de cliënten;

  • h.

    of het gevolg proportioneel is ten aanzien van de geconstateerde tekortkoming;

  • i.

    redelijkheid en billijkheid.

• 2.

  Indien tekortkomingen bij de zorgaanbieder zijn vastgesteld, zijn voor hen de mogelijke gevolgen:

  • a.

    uitbreiding controle;

  • b.

    waarschuwing;

  • c.

    terugvordering of verrekening met toekomstige declaraties van de aanbieder inclusief de mogelijkheid wettelijke rente en kosten te berekenen;

  • d.

    opvoeren controlefrequentie;

  • e.

    aanvullende voorwaarden verstrekken aan de aanbieder;

  • f.

    aanpassen overeenkomst, waaronder lagere tarieven overeenkomen of bepaalde productcodes uitsluiten of beëindigen overeenkomst;

  • g.

    niet overgaan tot hercontractering;

  • h.

    een (tijdelijke) cliëntenstop;

  • i.

    informeren Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd;

  • j.

    een klacht indienen bij tuchtrechter;

  • k.

    openbaarmaking van het onderzoeksrapport;

  • l.

    inlichten van de FIOD;

  • m.

    melding doen bij het Informatie Knooppunt Zorgfraude;

  • n.

    start strafrechtelijk onderzoek.

• 3.

  Indien tekortkomingen bij de zorgaanbieder zijn vastgesteld, zijn mogelijke gevolgen voor de cliënt:

  • a.

    opnieuw vaststellen ondersteuningsbehoefte;

  • b.

    het voeren van een evaluatiegesprek;

  • c.

    het opnieuw indiceren van de cliënt;

• 4.

  Indien tekortkomingen bij de (vertegenwoordiger van) de budgethouder zijn vastgesteld, zijn mogelijke gevolgen voor de (vertegenwoordiger van) de budgethouder:

  • a.

    opnieuw vaststellen ondersteuningsbehoefte;

  • b.

    het voeren van een evaluatiegesprek;

  • c.

    het opnieuw indiceren van cliënt;

  • d.

    terugvordering van ten onrechte uitgekeerde gelden;

  • e.

    beëindigen zorg;

  • f.

    niet langer in aanmerking komen voor pgb.

Artikel 8. Einde materiële controle

• 1.

  De materiele controle eindigt indien met 95 procent zekerheid kan worden gezegd dat geen sprake is van (substantiële) onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de geleverde en gedeclareerde zorgprestaties, en daarmee het controledoel is behaald.

• 2.

  Het college voert een detailcontrole conform artikel 6b.5 Regeling Jeugdwet uit wanneer uit de algemene controle voortgekomen bevindingen tot de conclusie leiden dat het controledoel nog niet behaald is en dat meer informatie, zoals het opvragen van aanvullende persoonsgegevens bij de aanbieder, nodig is.

• 3.

  Het college start een fraudeonderzoek wanneer uit de formele controle, materiële controle, of detailcontrole voortgekomen bevindingen tot de conclusie leiden dat de aanbieder of (vertegenwoordiger van) de budgethouder mogelijk opzettelijk en doelbewust in strijd met de regels handelt met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin. Daarbij wordt nagegaan of de aanbieder of de budgethouder bij de gemeente een bedrag voor dienstverlening in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben.

Artikel 9. Slotbepalingen

• 1.

  Deze beleidsregel treedt in werking op de eerste dag na bekendmaking daarvan.

• 2.

  Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel algemeen materieel controleplan Jeugdwet Hoogeveen 2021.