Organisatie | Hardenberg |
---|---|
Organisatietype | Gemeente |
Officiële naam regeling | Beleidsregels medische kosten algemeen |
Citeertitel | Beleidsregels medische kosten algemeen |
Vastgesteld door | college van burgemeester en wethouders |
Onderwerp | maatschappelijke zorg en welzijn |
Eigen onderwerp |
Geen
Onbekend
Datum inwerkingtreding | Terugwerkende kracht tot en met | Datum uitwerkingtreding | Betreft | Datum ondertekening Bron bekendmaking | Kenmerk voorstel |
---|---|---|---|---|---|
02-01-2019 | nieuwe regeling | 18-12-2018 De Toren, 09-01-2019 |
De gemeente biedt een collectieve zorgverzekering van Zilveren Kruis aan inwoners met een inkomen tot 130% van de bijstandsnorm. Deze verzekering wordt op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) aangeboden. De collectieve zorgverzekering bestaat uit een basisverzekering en verschillende aanvullende verzekeringen. De collectieve zorgverzekering dekt vrijwel alle meerkosten die chronisch zieken en gehandicapten ondervinden.
Het aanbod van Zilveren Kruis bestaat uit drie verschillende pakketten (de Optimaal-pakketten). De pakketten zijn afgestemd op de specifieke behoeften van de inwoner en het inkomen. In de pakketten is rekening gehouden met het afdekken van risico’s en onvoorzienbare zorg, het vergoeden van eigen bijdragen Wmo en Wlz en het bieden van 100% dekking voor verscheidene zorgposten. De pakketten zijn:
Inwoners mogen zelf bepalen welk zorgpakket het beste bij hen past. Door het aanbieden van een lokale maatwerkvoorziening in de vorm van een collectieve zorgverzekering voor inwoners met een chronische ziekte of handicap en met een laag inkomen wordt de zelfredzaamheid en participatie bevorderd omdat zij de zorg kunnen afnemen die zij nodig hebben. Informatie over de dekking van de verschillende pakketten, kan worden gevonden op www.gezondverzekerd.nl.
De gemeente betaalt mee in de premie die de inwoners moeten betalen aan Zilveren Kruis. Op deze manier worden zij voor een deel financieel gecompenseerd voor de meerkosten in de zorg die zij ondervinden door hun aandoening of ziekte. De gemeentelijke bijdrage is als volgt:
Bovenstaande tegemoetkoming wordt ingehouden op de premie die de inwoners betalen aan Zilveren Kruis. De gemeente betaalt vervolgens de tegemoetkoming aan Zilveren Kruis.
Deze collectieve zorgverzekering wordt beschouwd als een voorliggende voorziening ten opzichte van de aanvraag om individuele bijzondere bijstand. Wanneer een inwoner kosten maakt die noodzakelijk zijn en niet vergoed worden via de collectieve zorgverzekering of andere voorliggende voorzieningen, dan kan aanspraak gemaakt worden op de bijzondere bijstand.
Voor de gemeentelijke collectieve ziektekostenverzekering komen in aanmerking alle inwoners van de gemeente met:
een vermogen, kleiner of gelijk aan de middelen als bedoeld in artikel 34 lid 2 Participatiewet. Vermogen in de vorm een woning wordt echter buiten beschouwing gelaten.
Zie voorts het gemeentelijk beleid in het onderdeel In aanmerking te nemen inkomen en vermogen (Richtlijn B 137).
Voorliggende voorziening: uitzonderingen daargelaten moeten de hiervoor genoemde (aanvullende-) verzekeringspakketten inclusief de basisverzekering op grond van de Zorgverzekeringswet (ZvW) als voorliggende voorziening worden aangemerkt, voor de verstrekking van individuele bijzondere bijstand, als het gaat om medische kosten.
Draagkrachtpercentage: zie het gemeentelijk beleid in onderdeel Draagkrachtpercentage richtlijn B063.
Als aanvrager in aanmerking komt voor bijzondere bijstand voor medische kosten, wordt het draagkrachtloos inkomen bepaald op 130% van de toepasselijke bijstandsnorm.
Hoe te handelen bij aanvragen bijzondere bijstand
Bij een aanvraag bijzondere bijstand zal eerst de verantwoordelijkheid en eigen middelen van de aanvrager worden onderzocht. Dit geldt zowel voor de aanvraag bijstand voor medische kosten als voor reiskosten voor medische afspraken. Hiervoor geldt:
Wanneer vergoeden vanuit bijzondere bijstand?
Hierin zijn de volgende situaties te onderscheiden (zowel voor een uitkeringsgerechtigde als een niet-uitkeringsgerechtigde)
A: aanvrager is collectief verzekerd en er is sprake van meerkosten die niet vergoed worden in zijn/haar pakket.
Het meerdere wordt verstrekt ten opzichte van de maximale vergoeding van het meest optimale aanvullende verzekeringspakket (optimaal, AV3 Tand 2), wanneer:
B: aanvrager is niet collectief verzekerd, maar is wel verzekerd bij Zilveren Kruis:
(in afwijking van het algemene uitgangspunt dat men slechts per 1 januari van enig jaar kan veranderen van Zorgverzekeraar, respectievelijk vóór 1 februari een wijziging kan worden aangebracht in de aanvullende verzekeringspakketten, kan in deze gevallen met ingang van de éérste van de volgende maand worden ‘overgestapt’ naar de Collectieve Ziektekostenverzekering).
Als betrokkene zich wenst aan te melden voor de collectieve ziektekostenverzekering, en de kosten waarvoor de aanvraag is/wordt ingediend doen zich voor na de ingangsdatum van de collectieve ziektekostenverzekering, wordt bij beschikking ingaande de eerste van de betreffende maand bijzondere bijstand toegekend in de vorm van de collectieve ziektekostenverzekering.
Als betrokkene zich niet wenst aan te melden van de collectieve ziektekostenverzekering, en de kosten waarvoor de aanvraag is/wordt ingediend doen zich voor na de –mogelijke- ingangsdatum, moet de aanvraag bij beschikking worden afgewezen. Er is immers een voorliggende voorziening. Betrokkene moet er daarbij aanvullend op worden gewezen dat dit uitgangspunt geldt voor alle kosten die door de collectieve verzekeringspakketten worden gedekt. Een latere aanvraag voor dat soort kosten zal dan ook op dat moment moeten worden afgewezen, op dezelfde grond.
De bijzondere bijstand blijft beperkt tot die onderdelen waarvoor de gemeente een collectieve ziektekostenverzekering heeft afgesloten. Voor vergoedingen zie www.gezondverzekerd.nl.
C: aanvrager is niet collectief verzekerd en is bij een andere Zorgverzekeraar verzekerd:
(betrokkene kan slechts ingaande 1 januari van het volgend kalenderjaar wijzigen van Zorgverzekeraar, resp. worden aangemeld bij ZKA, voor de collectieve ziektekostenverzekering)
Voor het vergoeden van medische (meer)kosten geldt:
Kosten onder punt a en b worden uitsluitend verstrekt wanneer:
Indien het afsluiten van een collectieve zorgverzekering of aanvullende verzekering niet mogelijk is, dan wordt de (verplichte) intake voor schulddienstverlening als aanvullende voorwaarde opgenomen in de beschikking zodat de aanvrager medewerking verleent aan het regelen van zijn/haar schulden en naar aanleiding hiervan zich volledig inzet om een collectieve verzekering bij ZKA af te sluiten;
De bijzondere bijstand blijft beperkt tot die onderdelen waarvoor de gemeente een collectieve ziektekostenverzekering heeft afgesloten. Voor vergoedingen zie; www.gezondverzekerd.nl.
D: aanvrager had zich inmiddels collectief kunnen verzekeren en heeft dit niet gedaan:
In het algemeen doet zich deze situatie slechts voor als betrokkene reeds eerder een aanvraag om bijzondere bijstand voor medische kosten heeft ingediend. Bij het toekennen van die aanvraag is de voorwaarde opgenomen dat betrokkene zich aansluit bij ZKA of een aanvullende verzekering afsluit vanaf het eerste moment dat dit mogelijk is. In het geval de belanghebbende hierin verzaakt, moet de aanvraag om bijzondere bijstand worden afgewezen.
Er kunnen echter bijzondere omstandigheden zijn waardoor de aanvrager er bewust voor gekozen heeft zich ergens anders te verzekeren (bv. ziektes/kosten die bij een andere verzekering beter "gedekt" worden). Maatwerk blijft in deze situaties mogelijk.
Bijzondere bijstand reiskosten
Vergoeding vanuit zorgverzekeraar is voorliggend. Indien hier geen tegemoetkoming mogelijk is het verstrekken van bijzondere bijstand in bijzondere situaties mogelijk.
We hanteren hiertoe de volgende werkwijze:
Als regel wordt geen bijstand verleend in de kosten verbonden aan onder meer:
Bovenstaande opsomming is tot stand gekomen vanuit diverse jurisprudentie. Het betreft hier geen limitatieve opsomming!
Bijkomende kosten die rechtstreeks verband houden met een verstrekking op grond de Wet langdurige zorg Wlz of Zvw, maar die zelf niet door deze verzekeringen worden vergoed, komen in aanmerking voor bijstandsverlening.
Als op grond Wlz of Zvw aanspraak op een verstrekking bestaat, wordt in beginsel de noodzaak van de bijkomende kosten aangenomen. Denk daarbij onder andere aan:
Aan bijstand verbonden verplichtingen