Beleidsregel van de directeur Welzijn, Zorg en Jeugdhulp binnen het cluster Maatschappelijke Ontwikkeling van de gemeente Rotterdam houdende regels omtrent een algemeen controleplan volgens de regeling Jeugdwet (Besluit vaststelling Beleidsregel algemeen controleplan Jeugdwet Rotterdam)

Bijlage als bedoeld in artikel 1

Beleidsregel algemeen controleplan Jeugdwet Rotterdam

Inleiding

In artikel 7.4.0 van de Jeugdwet is bepaald onder welke voorwaarden gegevensverwerking van een jeugdige of zijn ouders mag plaatsvinden en door wie. Dit artikel is toegevoegd naar aanleiding van de Verzamelwet VWS. Het college verwerkt onder andere persoonsgegevens van een jeugdige of zijn ouders voor zover deze gegevens noodzakelijk zijn voor het verrichten van controle of fraude-onderzoek. In de wet is opgenomen dat een nadere uitwerking van deze regels plaatsvindt in een ministeriële regeling (Regeling Jeugdwet).

De gemeente Rotterdam heeft een groot aantal aanbieders gecontracteerd in het kader van de decentralisaties. Om te kunnen bepalen of de door de aanbieders geleverde zorg doelmatig en rechtmatig wordt ingezet kan het nodig zijn dat het college van burgemeester en wethouders van Rotterdam (hierna: het college) materiële controles uitvoert op de geleverde en gedeclareerde zorgprestaties.

Een materiële controle kan niet zomaar ingezet worden. Er zijn een aanleiding en een controledoel voor nodig. Het college kan een materiële controle inzetten naar aanleiding van:

• •

  signalen uit de formele controle. De formele controle vindt in Rotterdam plaats in de declaratie- en betaalsystemen. Dit is een gestandaardiseerd proces;

• •

  signalen uit de buitenwereld, zoals signalen van cliënten over de levering van zorg.

Bij een materiële controle wordt gebruik gemaakt van gegevens die het college reeds tot haar beschikking heeft. Indien deze onvoldoende zekerheid geven over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de feitelijke en terechte levering van zorg, en ook andere algemene controlemiddelen geen uitsluitsel geven, zullen aanvullende persoonsgegevens worden gevraagd aan de aanbieder. Dit wordt de detailcontrole genoemd conform artikel 6b.5 van de Regeling Jeugdwet.

De gemeente Rotterdam vindt het belangrijk om juist en zorgvuldig om te gaan met (privacy)gevoelige informatie en wil transparant zijn wat betreft de wijze van uitvoering van materiële controles en de afwegingen die gemaakt worden met betrekking tot de in te zetten controlemiddelen. Dat draagt niet alleen bij aan verdere professionalisering en vergroting van uniformiteit bij de uitvoering van controles, maar kan ook het draagvlak daarvoor vergroten bij aanbieders en burgers.

Het college kan ten behoeve van een materiële controle persoonsgegevens verwerken, waaronder gegevens betreffende de gezondheid, voor zover deze gegevens noodzakelijk zijn voor het verrichten van die controle. Het doel van de verwerking van persoonsgegevens moet in verhouding staan tot de inbreuk op de privacy van de cliënt (proportionaliteit) en het met de materiële controle beoogde doel kan niet worden bereikt op een wijze die minder belastend is voor de privacy van de cliënt (subsidiariteit).

Uitgangspunt voor controles is dat de onderzochte declaratie(s) en geleverde zorgprestaties beoordeeld kunnen worden als (deels) rechtmatig of doelmatig dan wel (deels) onrechtmatig of ondoelmatig. Bij de uitvoering van het onderzoek worden in eerste instantie algemene controlemiddelen ingezet. Wanneer geen zekerheid gegeven kan worden over de onderzochte declaratie(s), zullen zwaardere en/of meer ingrijpende controle-instrumenten ingezet worden.

Aanpak

Een materiële controle is een getrapt proces. De stappen zoals de Regeling Jeugdwet die benoemt, moeten in volgorde doorlopen worden.

Stap 1. Vaststellen van het doel van de materiële controle

Wat is het onderwerp van de materiële controle? Vastgesteld wordt wat het college wil onderzoeken. Dit begrenst de diepgang en reikwijdte van het onderzoek.

Stap 2. Vaststellen van een algemene risicoanalyse

Op welke gegevens richt de materiële controle of het fraudeonderzoek zich? Het gaat hier om een analyse van de gegevens die het college al tot haar beschikking heeft uit de formele controle. De algemene risicoanalyse is een zorgbrede analyse door het college, die zich ook kan richten op bepaalde sectoren of categorieën van aanbieders. Uit de risicoanalyse blijkt welke risico’s de gemeente loopt op de aanwezigheid van niet rechtmatige of niet doelmatige zorg.

Aan de hand van deze analyse concludeert het college waar verdere instrumenten ingezet worden in het kader van de materiële controle. Aan de hand van de resultaten van de risicoanalyse wordt een controleplan vastgesteld. De algemene risicoanalyse heeft dus tot doel vast te stellen of zich bij bepaalde nader te noemen categorieën van aanbieders bepaalde risico’s voordoen.

Stap 3. Vaststellen van een algemeen controleplan

Het algemeen controleplan wordt gemaakt op basis van de algemene risicoanalyse. In het plan beschrijft het college waarop de controle zich richt en welke methodes worden gebruikt. Het plan beschrijft zowel de controle-objecten als de in te zetten instrumenten. Het plan richt zich op de vraag hoe het college het onderzoek gaat doen.

Het college voert het algemene controleplan uit en stopt de controle als het controledoel is bereikt (proportionaliteit) en er voldoende zekerheid is verkregen. Als het controledoel niet is bereikt, kan het college starten met een detailcontrole. Voor een detailcontrole dient het college een specifieke risicoanalyse, een specifiek controleplan en een specifiek controledoel op te stellen.

Stap 4. Openbaar maken van algemeen controleplan en algemeen controledoel.

Het college maakt de informatie over het algemeen controleplan en algemeen controledoel openbaar.

Algemeen controleplan Jeugdwet Rotterdam

• 1.

  Aanleiding controledoel

  Het college kan een materiële controle inzetten naar aanleiding van:

  • a.

    signalen uit de formele controle. De formele controle vindt plaats in de declaratie- en betaalsystemen. Dit is een gestandaardiseerd proces.

  • b.

    signalen uit de buitenwereld, zoals signalen van cliënten over de levering van zorg.

• 2.

  Materieel controledoel

  Het materieel controledoel is om voldoende zekerheid te verwerven dat geen sprake is van (substantiële) onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de geleverde en gedeclareerde zorgprestaties. Daarmee is het materiële controledoel tweeledig:

  • a.

    de rechtmatigheid van de geleverde en gedeclareerde zorgprestaties bepalen; en

  • b.

    de doelmatigheid van deze zorgprestaties bepalen.

• 3.

  Algemene risicoanalyse

  Het college heeft een algemene risicoanalyse uitgevoerd op basis van de gegevens waarover zij in verband met de uitvoering van de Jeugdwet beschikt, zoals gegevens die zijn ontleend aan de administratie, verkregen signalen en/of meldingen over (vermoedens van) onrechtmatigheden.

  Hieruit zijn de onderstaande risico’s naar voren gekomen waarop het algemeen controleplan Jeugdwet Rotterdam is vastgesteld:

   

  Risico 1: De zorgkosten die zijn gedeclareerd of uitbetaald stemmen niet overeen met de zorg uit de beschikking, toeleiding, pgb-plan of zorgovereenkomst.

   

  Aanleiding: geen overeenstemming declaratie of uitbetaling zorgkosten en beschikking, toeleiding, pgb-plan of zorgovereenkomst.

  Risico: duurdere zorg uitbetaald dan geleverd.

  Gevolg: leidt tot hogere kosten, inadequate of niet afgesproken zorgprestaties door aanbieders en mogelijk dat de cliënt niet de benodigde zorg ontvangt.

   

  Risico 2: De aantallen in het declaratieformulier stemmen niet overeen met de beschikking, toeleiding, pgb-plan of zorgovereenkomst. Het risico bestaat dat meer aantallen worden verantwoord in het declaratieformulier dan feitelijk geleverd zijn aan de cliënt volgens de beschikking of toeleiding.

   

  Aanleiding: geen overeenstemming verantwoording en beschikking of toeleiding.

  Risico: meer aantallen verantwoord dan feitelijk geleverd volgens de beschikking, toeleiding, pgb-plan of zorgovereenkomst.

  Gevolg: leidt tot hogere kosten voor de gemeente, inadequate of niet afgesproken zorgprestaties door aanbieders en mogelijk dat de cliënt niet de benodigde zorg ontvangt.

   

  Risico 3: De adresgegevens uit de verantwoording stemmen niet overeen met de beschikking of toeleiding. Het risico bestaat dat op grond van het woonplaatsbeginsel en op basis van de adresgegevens uit de beschikking of toeleiding een andere gemeente financieel verantwoordelijk is voor de cliënt. Het gevolg is dat de gemeente Rotterdam kosten betaalt die eigenlijk voor rekening van een andere gemeente dienen te komen.

   

  Aanleiding: geen overeenstemming verantwoording/zorgtoewijzing en beschikking of toeleiding.

  Risico: de gemeente betaalt de zorg die voor rekening van een andere gemeente komt.

  Gevolg: leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente.

   

  Risico 4: Er is voor een cliënt een toeleiding of beschikking afgegeven en daarom ook zorg verantwoord. Het risico bestaat dat er wel zorg is verantwoord, maar dat volgens het zorgdossier nooit zorg aan de cliënt is geleverd.

   

  Aanleiding: geen controle zorgdossier.

  Risico: wel zorg verantwoord/uitbetaald, maar geen zorg geleverd.

  Gevolg: cliënt krijgt geen zorg en het leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente.

   

  Risico 5: Aanbieders moeten op grond van wet- en regelgeving voldoen aan kwaliteitseisen. Bij gecontracteerde aanbieders zijn in de contracten hierover afspraken gemaakt. Het risico bestaat dat de aanbieder niet voldoet aan de kwaliteitseisen en dat de aanbieder zorg levert die niet voldoet aan de kwaliteitseisen.

   

  Aanleiding: afspraken en beleid omtrent kwaliteit.

  Risico: zorg voldoet niet aan kwaliteitseisen.

  Gevolg: nadeel voor cliënt en mogelijk financiële gevolgen voor gemeente.

   

  Risico 6: Dienstverlening aanbieder is niet conform contractuele afspraken.

   

  Aanleiding: afspraken in contracten.

  Risico: afspraken worden niet nagekomen.

  Gevolg: nadeel voor cliënt en mogelijk financiële gevolgen voor gemeente.

   

  Risico 7: Een beschikking is afgegeven voor een cliënt die eigenlijk onder een voorliggende voorziening, zoals de Wet langdurige zorg (Wlz), valt.

  Aanleiding: geen overeenstemming verantwoording/zorgtoewijzing en problematiek cliënt.

  Risico: zorg aan cliënt wordt dubbel bekostigd, eenmaal vanuit verkeerde wet.

  Gevolg: leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente.

   

  Risico 8: De door de aanbieder gedeclareerde zorg wijkt aanzienlijk af van de door andere aanbieders gedeclareerde zorg. Of de door de aanbieder gedeclareerde zorg wijkt aanzienlijk af van de door dezelfde aanbieder gedeclareerde zorg in voorgaande jaren.

   

  Aanleiding: geen overeenstemming verantwoording en beschikking of toeleiding.

  Risico: meer aantallen verantwoord dan geleverd.

  Gevolg: leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente.

   

  Risico 9: De zorgverlener/aanbieder heeft significant hogere winstmarges dan vergelijkbare zorgverleners/aanbieders.

   

  Aanleiding: constatering dat winstmarges van vergelijkbare zorgverleners/ aanbieders sterk uiteenlopen.

  Risico: gemeente betaalt zorg die niet geleverd wordt.

  Gevolg: nadeel voor cliënt en financieel nadeel voor de gemeente.

   

  Risico 10: De aan de aanbieder uitbetaalde zorg staat niet in verhouding tot de personele capaciteit (en de kwalificaties van de personeelsleden) van de zorgverlener/aanbieder. Of het aantal cliënten van de zorgaanbieder staat niet in verhouding tot de personele capaciteit van de zorgverlener/aanbieder.

   

  Aanleiding: geen overeenstemming gedeclareerde/uitbetaalde zorg aan aanbieder of aantal cliënten en personele capaciteit van aanbieder.

  Risico: meer uitbetaald aan aanbieder dan geleverd.

  Gevolg: leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente.

• 4.

  De objecten van materiële controle en de controle-instrumenten

  • 1.

    De materiële controle kan zich richten op alle door het college gecontracteerde aanbieders en alle door hen geleverde en gedeclareerde/uitbetaalde zorg(prestaties). Daarnaast kan de materiële controle zich richten op zorg die is ingekocht door budgethouders door middel van een persoonsgebonden budget (pgb).

  • 2.

    De materiële controle op rechtmatigheid richt zich op de declaraties/uitbetalingen die door de aanbieders bij het college zijn verantwoord en wordt uitgevoerd op de inhoud van de gedeclareerde/ uitbetaalde zorg. Dit houdt in dat het college het volgende nagaat:

    • a.

      is de zorg daadwerkelijk geleverd; en

    • b.

      is de zorg in overeenstemming met:

      • -

        een door of namens het college afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op jeugdhulp;

      • -

        een verwijzing van de huisarts, medisch-specialist of jeugdarts;

      • -

        een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de Jeugdwet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is.

  • 3.

    De materiële controle op doelmatigheid richt zich op de balans tussen geleverde zorgprestaties en kosten die door de aanbieders zijn verantwoord, waarbij onder andere wordt gekeken of de geleverde zorgprestaties aansluiten bij de zorgvraag van cliënten. Met zorgprestaties wordt zowel de omvang van de verleende zorg als de aard van de verleende zorg bedoeld. Met de kosten wordt de feitelijke uitnutting van het begrote jeugdhulpbudget van de gemeente Rotterdam bedoeld. Dit houdt in dat het college het volgende nagaat:

    • -

      wat is het aantal cliënten;

    • -

      wat is het aantal zorguren;

    • -

      wat is de zorgzwaarte;

    • -

      sluit de zorg aan op de ondersteuningsbehoefte van de cliënt(en);

    • -

      past de geleverde zorg binnen de indicatie van cliënt(en);

    • -

      hoe verhoudt de geleverde zorg van de aanbieder zich ten opzichte van andere aanbieders.

  • 4.

    In de fase van deze algemene materiële controle komen alleen die controle-instrumenten in aanmerking die het college kan inzetten zonder daarbij te zijn aangewezen op de medewerking van de aanbieder bij de verwerking van persoonsgegevens betreffende de gezondheid. Het gaat hier zowel om het uitvoeren van statistische analyses en logica- en verbandcontroles, die het college op basis van de administratie en de daarin opgenomen persoonsgegevens zelfstandig kan verrichten, als om de beoordeling van door aanbieders overgelegde accountants- verklaringen en, indien aanwezig, bestuursverklaringen en verklaringen betreffende de administratieve organisatie en interne controle (Administratieve organisatie en interne controle verklaringen) alsmede de financiële productieverantwoording volgens het accountantsprotocol van IZA. Ook andere informatie (geen persoonsgegevens) die – bijvoorbeeld naar aanleiding van een concreet signaal – desgevraagd door de aanbieder aan het college is verstrekt, alsmede signalen van de jeugdige of zijn ouders, vallen onder deze categorie.

• 5.

  Bepalen gevolgen van uitkomsten materiële controle

  Indien bij een materiële controle tekortkomingen zijn vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Daarbij staat uiteraard het belang van de burger centraal, en wordt onder meer rekening gehouden met de volgende aspecten:

  • -

    de omvang van de fout of afwijking;

  • -

    normatieve bekendheid met zorg- en declaratievoorschriften;

  • -

    eventuele eerdere fouten of waarschuwingen;

  • -

    opstelling van de aanbieder (onder andere bereidheid tot medewerking onderzoek);

  • -

    zorgvuldige afweging van gerechtvaardigde belangen;

  • -

    zorgvuldige procedure (onder andere tijdige communicatie en adequate motivering door het college);

  • -

    belangen van cliënt(en);

  • -

    verhouding tussen gevolg en de geconstateerde tekortkoming;

  • -

    redelijkheid en billijkheid.

• 5.1

  Voorbeelden gevolgen voor aanbieders

  • 1.

    Gevolgen voor aanbieders die direct betrekking hebben op de relatie tussen gemeente en aanbieder zijn onder andere:

    • -

      uitbreiden van de controle;

    • -

      waarschuwing;

    • -

      terugvordering of verrekening met toekomstige declaraties van de aanbieder (inclusief de mogelijkheid wettelijke rente en kosten te berekenen);

    • -

      opvoeren controlefrequentie;

    • -

      aanvullende voorwaarden verstrekken aan de aanbieder;

    • -

      aanpassen of beëindiging overeenkomst (lagere tarieven overeenkomen, bepaalde productcodes uitsluiten);

    • -

      niet overgaan tot hercontractering;

    • -

      een (tijdelijke) cliëntenstop.

  • 2.

    Gevolgen voor aanbieders die betrekking hebben op externe acties kunnen zijn:

    • -

      Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) informeren;

    • -

      Klacht indienen bij tuchtrechter;

    • -

      Openbaarmaking van het onderzoeksrapport;

    • -

      FIOD inlichten;

    • -

      Aangifte of overdracht door de Gemeente Rotterdam bij de politie, Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid en/of Openbaar Ministerie.

  • Afhankelijk van de feiten en omstandigheden van het geval kunnen de hiervoor genoemde gevolgen en acties worden gecombineerd.

  • 3.

    Aan de uitkomst van een controle kunnen, nadat de onregelmatigheden aan de aanbieder kenbaar zijn gemaakt en de aanbieder de mogelijkheid heeft gehad te reageren, de genoemde gevolgen en acties worden verbonden.

• 5.2

  Voorbeelden van gevolgen voor burgers

  Gevolgen die direct betrekking hebben op de relatie tussen gemeente en burgers:

  • -

    Opnieuw vaststellen van ondersteuningsbehoefte;

  • -

    Het voeren van een evaluatiegesprek;

  • -

    Het opnieuw indiceren van cliënt;

  • -

    Terugvordering van ten onrechte uitgekeerde gelden;

  • -

    Beëindigen zorg;

  • -

    Niet langer in aanmerking komen voor pgb.

• 6.

  Einde materiële controle

  • 1.

    Wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat geen sprake is van (substantiële) onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de geleverde en gedeclareerde zorgprestaties, en daarmee het controledoel is behaald, eindigt de materiële controle.

  • 2.

    Het college voert een detailcontrole conform artikel 6b.5 van de Regeling Jeugdwet uit wanneer uit de algemene controle voortgekomen bevindingen tot de conclusie leiden dat het controledoel nog niet behaald is en dat meer informatie, zoals het opvragen van aanvullende persoonsgegevens bij de aanbieders, nodig is.