| Organisatie | Metropoolregio Rotterdam Den Haag |
|---|---|
| Organisatietype | Regionaal samenwerkingsorgaan |
| Officiële naam regeling | Wet Lokaalspoor |
| Citeertitel | Protocol ongevallenonderzoek WLS en meldingen van incidenten en calamiteiten 2017 |
| Vastgesteld door | gedelegeerde functionaris |
| Onderwerp | bestuur en recht |
| Eigen onderwerp |
Geen
Datum inwerkingtreding | Terugwerkende kracht tot en met | Datum uitwerkingtreding | Betreft | Datum ondertekening Bron bekendmaking | Kenmerk voorstel |
|---|---|---|---|---|---|
| 29-11-2017 | regeling | 05-07-2017 |
Het melden van incidenten aan MRDH door de vervoerders is op 16 november 2015 vastgesteld door de bestuurscommissie van de vervoersautoriteit (BC Va). Het besluit geeft aan bij welke incidenten de MRDH geïnformeerd moet worden. Daarnaast is de procedure voor het doen van onderzoek naar de incidenten opgenomen in het besluit. Het onderzoek wordt altijd gedaan door de vervoerder al dan niet onder begeleiding van begeleidingsteam (zie bijlage 2 besluit BC Va). In de spoorwereld is dit niet ongewoon, maar direct of indirect was Inspectie Leefomgeving en Transport (hierna: ILT), een organisatie met aanzien, betrokken en veelal ter plaatse van het ongeval. Dat is nu niet meer, als zij daar geen opdracht van de MRDH voor krijgen.
Nadere uitwerking is noodzakelijk omdat:
Op grond van de hierna gegeven achtergrond en onderbouwing wordt, als aanvulling op eerder genomen besluit, het volgende te besluiten:
De ILT opdracht te geven voor:
piketdienst functie met een 24-uursrapportage inclusief feiten vastlegging en het deelnemen in begeleidingsteam, bij de volgende meldingen: klasse 3 en 41, bij Brand en Ongevallen. De ILT kan besluiten bij klasse 3 niet ter plaatse te gaan of feiten vastlegging achterwegen te laten;
minimaal één onderzoek2 per twee jaar met een garantie van 500 uur per twee jaar.
Dit voorstel betekent dat minimaal 250 uur per jaar ILT activiteiten verricht voor € 28.000 per jaar (garantie voor ILT).
In te stemmen met de volgende interne procedure:
Naast ILT wordt bij klasse 3 en 4, bij brand en ongevallen, de MRDH direct door de vervoerder op de hoogte gesteld. De medewerker van MRDH (vast 06 telefoonnummer) zal afhankelijk van de omvang contact opnemen met de crisismanager van het vervoerbedrijf en/of de medewerker van de piketdienst ILT en stelt zo nodig de concessiemanager, directie openbaar vervoer of de directie vervoersautoriteit van de MRDH op de hoogte.
Het begeleidingsteam kan worden uitgebreid met deskundige en of ondersteunende personen. Hij bereid het advies aan de (plaatsvervangende) voorzitter BC Va voor. Dit advies betreft: de partij die het beste het onderzoek naar het incident kan uitvoeren. Het advies wordt binnen 24 uur gegeven door directeur OV MRDH.
De aanvullingen zoals hier genoemd zijn opgenomen in bijlage 1.
Aldus vastgesteld in de vergadering van de bestuurscommissie Vervoersautoriteit van de Metropoolregio Rotterdam Den Haag van 5 juli 2017.
A.L. Gleijm,
secretaris
P.J. Langenberg,
voorzitter
In deze notitie wordt een aantal aspecten uit de wet besproken en een nadere uitgewerkt.
Dit leidt tot enkele aanpassingen in het meldingsprotocol dat door de BC-Va is vastgesteld in november 2015.
Over meldingen van ‘incidenten’ en ‘calamiteiten’ zeggen artikelen 20 en 23 uit de Wet lokaal spoor (hierna: Wls) het volgende:
Dat betekent dat de beheerder verplicht is onmiddellijk de toezichthouder, zijnde de Inspectie voor Leefomgeving en Transport (hierna; ILT) te waarschuwen bij ernstige incidenten en de te nemen maatregelen bij (dreigend) gevaar, waaronder een besluit van buitendienstnemen van spoorweginfrastructuur na het vaststellen van een onveilige situatie.
Over ‘onderzoek’ zegt artikel 16 van de Wet lokaal spoor:
Gedeputeerde staten onderscheidenlijk het dagelijks bestuur kunnen onderzoek verrichten naar de oorzaken van ongevallen en incidenten op lokale spoorwegen en naar andere onregelmatigheden in de afwikkeling van het spoorverkeer waardoor de veiligheid van het spoorverkeer of van daarbij betrokken personen in gevaar is gebracht of in gevaar gebracht had kunnen worden, indien zij dat onderzoek nodig achten ter evaluatie van het beleid op het terrein van de veiligheid van het spoorverkeer.
Ten behoeve van het onderzoek hebben gedeputeerde staten, het dagelijks bestuur of de gemachtigde jegens ver-voerders en beheerders de bevoegdheden, bedoeld in de artikelen 5:15 tot en met 5:19 van de Algemene wet bestuursrecht. De artikelen 5:12, 5:13 en 5:20 van de Algemene wet bestuursrecht zijn van overeenkomstige toepassing.
Aanleiding tot nadere uitwerking
Het besluit van de BC Va geeft aan wanneer de MRDH onmiddellijk dient te worden geïnformeerd. Nadere uitwerking is noodzakelijk omdat:
De ILT geeft aan dat de Wls niet voorziet in een ‘opvolgende taak’ voor de ILT na de melding. Zij nemen dus geen actie op een melding en stellen geen onderzoek in naar de toedracht of oorzaak van het incident. Vanuit dit standpunt heeft de ILT aangegeven dat de melding die gedaan moet worden schriftelijk en binnen drie dagen moeten plaatsvinden.
De onderzoeksbevoegdheid van MRDH staat naast de verplichting die de beheerder/vervoerder heeft om onderzoek te verrichten naar de oorzaken van het incident in het kader van het Veiligheidsbeheersysteem (VBS).
De wet geeft MRDH expliciet de mogelijkheid een ander, dan de concessiehouder/beheerder, te machtigen voor het doen van onderzoek. MRDH heeft nu vastgesteld dat alleen de vervoerder de opdracht krijgt voor het onderzoek al dan niet onder begeleiding van een begeleidingsteam waarin deskundige deelnemen (besluit van de BC Va van 16 november 2015 zie bijlage 2).
Bij zware incidenten waarbij zware materiele schade is ontstaan en/of ook slachtoffers en wellicht doden zijn gevallen, moeten we ons het volgende afvragen:
In de spoorwereld is dit niet ongewoon, maar direct of indirect was ILT, een organisatie met aanzien, toch altijd betrokken en veelal ter plaatse van het ongeval. En dat is nu niet zo, als zij daar geen opdracht van de MRDH voor krijgen.
Daarom dringt zich de vraag op of je altijd kunt volstaan met een onderzoek door de vervoerder. Zowel bestuurlijk als in de publiciteit kan men het idee krijgen dat de slager z’n eigen vlees aan het keuren is. Tot slot moet de schijn en de verleiding vermeden worden dat bij zeer grote incidenten feiten over het hoofd worden gezien op de plaats van het incident.
Naar aanleiding van het gestelde in de wet en voorgaande ervaringen, heeft oriënterend overleg plaats gevonden met de andere opdrachtgevers, ILT en de bedrijven die onderzoek doen naar incidenten.
Belangrijkste conclusie die kan worden getrokken:
Deze conclusie als uitgangspunt leidt tot een volgend voorstel onder de kopjes
Afhankelijk van de ernst wordt de klasse bepaalt. De lichte meldingen (klasse 1 en klasse 2) zullen ongewijzigd blijven en verder niet worden uitgewerkt. In het kader van de Wls zijn de klasse 3 en 4 vrijwel alle relevant.
Klasse 3 wil zeggen: de duur van verstoring ligt tussen de 2 - 4 uur en/of er is media aandacht. Klasse 4: de verstoring is langer dan 4 uur en/of er is media aandacht nationaal en internationaal.
De ervaring tot nu toe leidt er toe de meldingen bij klasse 3 en 4 onder te verdelen zijn in:
Op grond van deze tweedeling is onderscheid te maken .
Klasse 3 en 4, brand en ongevallen worden direct gemeld door de vervoerbedrijven.
Overig incidenten worden binnen 24 uur gemeld aan de concessie managers. Zie ook bijlage 1
Opvolging klasse 3 en 4 brand en ongevallen
De piketfunctie is 24 uur bereikbaar en wordt door de vervoerder / beheerder op de hoogte gebracht bij klasse 3 en 4, brand en ongevallen.
Deze Piketfunctie kan naast ILT ook door gespecialiseerde/gecertificeerde bedrijven worden uitgevoerd, zoals DEKRA of RICARDO Rail. Van deze bedrijven maken ook ProRail, NS en OVV gebruik.
Uit navraag blijkt dat deze bedrijven net als de ILT al over een piketdienst beschikken en dat zij niets in rekening brengen voor de bereikbaarheid. Pas als men ter plaatse gaat moet daarvoor betaald worden3. Daarbij biedt men desgewenst aan om ook bewijsvoering en toedracht vast te leggen op een gecertificeerde wijze en hierover te rapporteren binnen 24 uur. Dit maakt het mogelijk om op grond van de 24 uursrapportage te besluiten een onderzoek te laten uitvoeren door de vervoerder dan wel door een derde (ILT of een ander gecertificeerd bedrijf).
Voorgesteld wordt om aan: ILT een opdracht te geven voor de piketdienst (hierna: piketdienst ILT).
ILT wil in verband met personele bezetting garantie hebben voor een aantal uren per jaar, zie ook paragraaf “Ongevalsonderzoek”. Voorgesteld wordt ILT garantie te bieden voor 250 uur4 piketdienst en aanwezigheid bij de begeleidingsteam, dan wel een onderzoek.
De MRDH moet worden geïnformeerd bij incidenten (zoals in bijlage 2). Dit is geen wettelijke eis, maar gebaseerd op als eindverantwoordelijke voor de. De MRDH geeft vergunningen af voor werkzaamheden en indienststelling van de spoorweginfrastructuur en het spoormaterieel.
In eerste instantie zal bij zeer grote calamiteiten (klasse 4) de veiligheidsregio en crisisteam de communicatie naar de pers verzorgen. Als vervolg daarop zal de BC Va MRDH ter verantwoording worden geroepen, veelal als eerste in de publieke opinie. De BC Va moet daarom snel op de hoogte worden gesteld van ernstige incidenten
Om de bestuurlijke communicatie kant binnen de MRDH van het incident af te wikkelen is het voorstel om via een vast 06 MRDH-telefoonnummer een medewerker (safety manager/concessie manager), de MRDH ook direct op de hoogte te stellen van een klasse 3 en 4 brand en ongevallen incident (gelijk de piketdienst ILT). Hij kan dan contact opnemen met de crisismanager van het vervoerbedrijf en/of de medewerker van de piketdienst ILT. Op basis daarvan stelt hij zo nodig de concessiemanager, directie openbaar vervoer of de directie vervoersautoriteit van de MRDH op de hoogte.
Op grond van de feitenrapportage van piketdienst ILT, wordt invulling gegeven aan de wijze waarop het onderzoek plaatsvindt op voorstel van het begeleidingsteam5.
1e = begeleidingsteam + onderzoek ILT of gespecialiseerd bedrijf bij incident klasse 4 B&O
2e = begeleidingsteam + onderzoek beheerder/vervoerder incident bij klasse 3 of 4 B&O
3e = het onderzoek vindt plaats door de beheerder/vervoerder bij overige incidenten.
Onderzoek door een externe organisatie (1e opvolg categorie) is een aanvulling op het eerder besluit van de BC Va. Het laten doen van een onderzoek door ILT of gespecialiseerd bedrijf en dit wordt besloten door de voorzitter van de BC Va op advies van de directie OV. Nieuw is dat feitenonderzoek waarop vervolg onderzoek plaats vindt niet alleen door de beheerder/vervoerder heeft plaats gevonden maar ook door de piketdienst ILT als onafhankelijk organisatie.
De onderzoeken van 1e en 2e vervolgcategorie vinden plaats onder begeleiding van het begeleidingsteam. Dit overleg vindt op zo kort mogelijke termijn na het incident plaats, zijnde de volgende werkdag om 9:00 uur. In dat overleg wordt de opvolging van het incident besproken.
Wij verwachten/schatten in dat het aantal onderzoeken maximaal:
Dit wil zeggen dat we een onderzoek door ILT als externe deskundige 1x per 2 jaar zal plaatsvinden. Daarmee denken wij een garantie af te kunnen van 500 uur per twee jaar ofwel 250 per jaar. Dit is een garantie waar ILT om vraagt. Deze garantie uren worden ook gegeven door de VRA (490 uur/jaar) en PU (100 uur/jaar). Het totaal aan garantie uren (circa 850 uur/jaar) is de basis waarop ILT zijn personele bezetting kan inrichten voor een periode van vier jaar en een aanbieding kan doen. Als er geen onderzoek hoeft plaats te vinden kan ILT bijvoorbeeld een bijna ongevallen onderzoeken (invulling garantie uren, zie financiële consequentie).
Gegeven het feit dat ILT vraagt om een garantie voor af te nemen uren zijn de kosten per jaar minimaal:
Gemiddeld 250 uur per jaar het geen met een uurtarief van € 112 / uur neer komt op € 28.000 per jaar. Indien ILT een jaar lang niet in actie hoeft te komen kunnen de 250 uur worden ingezet voor onderzoek naar bijna ongevallen, audits op onderzoeken door de vervoerder, extra toezicht bijvoorbeeld bij het goederen vervoer.
Bijlage 1 Melden van incidenten aan MRDH zoals nu voorgesteld
Aangevulde protocol t.o.v. eerder vastgestelde protocol meldingen en opvolging van incidenten
Bijlage 2 Melden van incidenten aan MRDH zoals vastgesteld door BC Va
De bestuurscommissie van de vervoersautoriteit (BC Va) heeft op 16 november 2015 aangegeven (en vastgesteld) dat incidenten/gevaren in vier klassen kunnen worden verdeeld en hoe ILT en de MRDH daarover geïnformeerd moet worden volgens een meldingsprotocol:
De tabel zoals opgenomen in bijlage 3 is inclusief opsommingen op te vragen bij de Metropoolregio Rotterdam Den Haag. De medewerkers van de Metropoolregio Rotterdam Den Haag zijn bereikbaar via het volgende telefoonnummer: 088 - 5445 184.