CVDR142878_1LANDSBESLUIT, HOUDENDE ALGEMENE MAATREGELEN, ter uitvoering van artikel 2, derde lid, van de Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in Sint MaartennlregelingSint Maarten2009-09-11Sint MaartenSint MaartenAB 2013, GT no. 204Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in Sint Maarten, artikel 2regering en Staten gezamenlijkmaatschappelijke zorg en welzijn2013-03-15De tekst in dit document is vrij van auteursrecht en
databankrecht2010-10-10Geconsolideerde tekst (GT)n.v.t.GeenDe oorspronkelijke regeling is ondertekend op 6 januari 1959, gepubliceerd in P.B. 1959, no. 4, en in werking getreden op 31 oktober 1958.Zie www.overheid.nl voor de historie van deze regeling vóór 10-10-10 via lokale regelingen en uitgebreid zoeken onder v.m. Nederlandse Antillen, met als zoekdatum 09-10-2010.LANDSBESLUIT, HOUDENDE ALGEMENE MAATREGELEN, ter uitvoering van artikel 2, derde lid, van de Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in Sint Maarten11.De formulieren van de verklaringen van overlijden en van levenloze geboorte, bestemd voor de ambtenaar van de burgerlijke stand, bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden af te geven door de geneeskundigen in Sint Maarten, worden vastgesteld volgens de bij dit landsbesluit gevoegde modellen A respectievelijk B.2.De formulieren van de verklaringen van overlijden en van levenloze geboorte, behelzende de opgave van de doodsoorzaak ten behoeve van de statistiek, bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de in het vorige lid aangehaalde verordening, worden vastgesteld volgens de bij dit landsbesluit gevoegde modellen C respectievelijk D.3.Verklaring A of B wordt door de geneeskundige ingesloten in een enveloppe conform het bij dit landsbesluit gevoegde model E. Deze enveloppe wordt, na door de geneeskundige op de achterzijde over de sluiting heen van zijn handtekening te zijn voorzien, tegelijk met verklaring C of D, onder achterhouding van het voor hem bestemde gedeelte van de verklaring, in een envelop overeenkomstig model F toegezonden aan de ambtenaar van de burgerlijke stand. De ambtenaar van de burgerlijke stand zendt de envelop overeenkomstig model F, onder achterhouding van de strook, ongeopend, doch voorzien van het nummer van kaart A of B en van de overige op de achterzijde verzochte gegevens, aan het Hoofd van de Inspectiedienst Volksgezondheid, Sociale Ontwikkeling en Arbeid.21.[regelt de inwerkingtreding]2.[vervallen]BijlageModel A VERKLARING VAN OVERLIJDENals bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in Sint Maarten________________________________________________________________________Bestemd voor de burgerlijke stand________________________________________________________________________Naam: ....................................................................................................................................Voornamen: ...........................................................................................................................Geslacht: mannelijk / vrouwelijk *Geboortedatum: .....................................................................................................................Datum van overlijden: .............................................om .................................................uurPlaats van overlijden: ............................................................................................................Woonadres: ...........................................................................................................................Gewelddadige dood: ja / neen / twijfelachtig*Besmettelijke ziekten: ja / neen / twijfelachtig *Na persoonlijke schouwing.De geneesheer,....................................................___________* Doorhalen wat niet van toepassing is.Model B VERKLARING VAN LEVENLOZE GEBOORTEals bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in Sint Maarten________________________________________________________________________Bestemd voor de burgerlijke stand________________________________________________________________________Geslacht: ...............................................................................................................................Geboortedatum en –uur: .......................................................................................................Adres van geboorte: ................................................................................................................Naam vader: ..........................................................................................................................Naam moeder: .......................................................................................................................Na persoonlijke schouwing.De geneesheer, .............................................Model C DOODSOORZAAKVERKLARINGAls bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in Sint Maarten________________________________________________________________________
In te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingenBestemd voor het Hoofd van de Inspectiedienst Volksgezondheid, Sociale Ontwikkeling en Arbeid
N.B. Naam van de overledene niet vermeldenNaam van overledene:............................................................. Leeftijd:.............................................................Datum van overlijden:.............................................................Adres van overlijden:.............................................................Natuurlijke doodDuur tussen begin ziekte en overlijden(bij benadering)1. A. Ziekte, welke rechtstreeks de dood tot gevolge had ..............................................................................................B.......................................................................... (veroorzaakt als gevolg van) ...............................................C........................................................................(veroorzaakt als gevolg van) ...............................................2. Bijkomstige, bij overlijden nog natuurlijke dood bestaande ziekten en bijzonderheden,welke tot de dood bijdroegen doch niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal verband staan ....................................................................... ....................................................................................................................................................................................Doodsoorzaak1. A. .......................................................B. ....................................................... C. .......................................................2. .........................................................Niet natuurlijke dood1.Oorzaak:zelfmoord/doodslag/ongeval.........................................................2.Wijze waarop het ongeval plaats vond .............................................................3.Aard van het letsel ..............................Niet natuurlijke dood1. ............................................................. 2. ..............................................................3. ..............................................................Geslacht: mannelijk/vrouwelijkLeeftijd.....jaar/maanden/weken/dagenVoor kinderen jonger dan 7 dagen:A.Geboortegewicht ..............gramB.Duur zwangerschap moeder......... wekenDe geneesheer,...........................................
Model D. DOODSOORZAAKVERKLARING VAN LEVENLOOSGEBORENEN**als bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de Landsverordening, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in Sint Maarten________________________________________________________________________
In te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingenBestemd voor het Hoofd van de Inspectiedienst Volksgezondheid, Sociale Ontwikkeling en Arbeid
Geslacht:.................................................... Geboortedatum en -uur.............................. Adres van geboorte:................................... Naam vader: .............................................. Naam moeder............................................. Doodsoorzaak:........................................... Geslacht: mannelijk/vrouwelijk*Geboortedatum:............................................Geboorteplaats: in ziekenhuis/kraamkliniek niet inIndien niet in ziekenhuis (kraamkliniek):Medische hulp aanwezig bij de geboorte:* dokter/vroedvrouw/verpleegster/geenType geboorte: *enkelvoudig/tweeling/drieling enz. t.w...... jongen(s) en.... meisje(s), waarvan levenloos geborenen..... jongen(s) en .... meisje(s)Duur zwangerschap van de moeder: ......... weken.Doodsoorzaak:Eventuele complicaties tijdens zwangerschap en bevalling:_______________* Doorhalen wat niet van toepassing is.** Definitie levenloosgeborene:onder levenloos geborene wordt verstaan eenvrucht, die na de uitdrijving geen enkel teken van levens verrichting (ademhaling, hartactie, spierconcentratie) heeft vertoond.De Geneesheer,
DIENSTModel EAan de geneeskundige wordt verzocht, de verklaring A of B in dit couvert te sluiten en over de sluiting heen de handtekening te plaatsen.________________________________________________________________________________________________________________________________________________Aan de ambtenaar van de burgerlijke stand teNaam, adres en geboortedatum van de overledene of van de ouders van het als levenloos aangegeven kind .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Strook f te scheuren door de ambtenaar van de burgerlijke stand, nadat het nummer van kaart A of B en de op de achterzijde verzochte gegevens op de envelop zijn ingevuld.DIENSTModel F(Voorzijde)INSPECTIEDIENST VOLKSGEZONDHEID, SOCIALE ONTWIKKELING EN ARBEIDDOODSOORZAAKVERKLARING model C of D
Naam van de plaatsNummer kaart A: ...................waar het overlijden resp. de levenlozeNummer kaart B: ...................geboorteplaats had: ........................................................................................
Toe te zenden aan de ambtenaar van de burgerlijke stand.Mag UITSLUITEND geopend worden door het Hoofd van de Inspectiedienst Volksgezondheid, Sociale Ontwikkeling en Arbeid.(Achterzijde)Aan de geneeskundige wordt verzocht, de verklaring C of D betreffende de doodsoorzaak in dit couvert te sluiten en over de sluiting heen de handtekening te plaatsen.________________________________________________________________________In te vullen door de burgerlijke stand________________________________________________________________________Geslacht:Geboorte-datum:Geboorteplaats/Land:Nationaliteit:Woonplaats:Beroep:Datum van overlijden(eventueel levenloze geboorte):Burgerlijke Staat:Voor kinderen beneden 1 jaar en voorlevenloos geborenen: wettig/onwettig