1957_1LANDSBESLUIT, HOUDENDE ALGEMENE MAATREGELEN, van 3de november 2005 ter uitvoering van artikel 475, tweede lid, en artikel 476b, eerste lid, van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering.nlregelingNederlandse Antillen2008-11-05Gouverneur van de Nederlandse AntillenP.B. 2006, no. 72005-11-03Landsbesluit verklaring derdenbeslagWetboek van Burgerlijke Rechtsvordering, art. 475, tweede lid, art. 476b, eerste lid bestuur en rechtDe tekst in dit document is vrij van auteursrecht en databankrecht2006-01-212005-08-01Nieuwe regelingn..t.vGeenLANDSBESLUIT, HOUDENDE ALGEMENE MAATREGELEN, van 3de november 2005 ter uitvoering van artikel 475, tweede lid, en artikel 476b, eerste lid, van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering.Artikel1Het model voor het formulier, bedoeld in artikel 475, tweede lid, van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering, wordt vastgesteld overeenkomstig de bij dit landsbesluit behorende bijlage.Artikel21.De verklaring, bedoeld in artikel 476b van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering wordt tot de in dat artikel bedoelde deurwaarder of advocaat gericht door:

overhandiging aan de deurwaarder of advocaat van een ingevuld formulier naar het model, bedoeld in artikel 1;

een gewone of aangetekende brief, inhoudende een ingevuld formulier als bedoeld in onderdeel a;

een telefax, inhoudende een ingevuld formulier als bedoeld in onderdeel a, indien in dat formulier het telefaxnummer van de deurwaarder of advocaat is opgegeven;

elk ander door de deurwaarder of advocaat als verklaring aanvaard geschrift.

2.In het geval, bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, geeft de deurwaarder of advocaat aan de derde terstond een schriftelijk ontvangstbewijs af. In andere gevallen zendt de deurwaarder of advocaat de derde onverwijld een zodanig bewijs toe.Artikel3Dit landsbesluit treedt in werking met ingang van de dag na die der uitgifte van het Publicatieblad waarin het geplaatst is, en werkt terug tot en met 1 augustus 2005.Artikel4.Dit landsbesluit wordt aangehaald als: Landsbesluit verklaring derdenbeslag.Bijlagebehorende bij het Landsbesluit verklaring derdenbeslagVerklaring derdenbeslag1. Formulier als bedoeld in artikel 475, tweede lid, van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering,op .....betekend door: …………………………………………………………………………………………….kantooradres: ……………………………………………………………………………………………...woonplaats: ………………………………………………………………………………………………..telefoonnummer: …………………………………………………………………………………………..telefaxnummer: …………………………………………………………………………………………….op verzoek van de schuldeiser:wonende te: ………………………………………………………………………………………………..wiens advocaat is: ……………………………………………………….………………………………..kantooradres: …………………………………………….………………………………………………..woonplaats: ……………………………….………………………………………………………………..telefoonnummer: …………………………………………………………………………………………..telefaxnummer: …………………………………………………………………………………………….ten laste van de schuldenaar: ………………………..…………………………………………………..wonende te: …………………………………………….…………………………………………………..betreffende een derdenbeslag:gelegd onder de derde,naam: ……………………………………………………………………………………………………….adres: ……………………………………………………………………………………………………….woonplaats of plaats van vestiging: ……………………………………………………………………..zijnde de ondergetekende, die verklaart:(aankruisen voor zover van toepassing; lees eerst de toelichting)A·dat er tussen ondergetekende en de schuldenaar geen enkele rechtsverhouding bestaat of heeft bestaan, uit hoofde waarvan de schuldenaar op het tijdstip van het beslag nog iets van de ondergetekende had te vorderen, nu te vorderen heeft of nog te vorderen kan krijgen.Bdat er tussen ondergetekende en de schuldenaar een rechtsverhouding bestaat of heeft bestaan, uit hoofde waarvan de schuldenaar op het tijdstip van het beslag nog iets van de ondergetekende had te vorderen, nu heeft te vorderen of nog te vorderen kan krijgen.Deze rechtsverhouding betreft:·een dienstverband (arbeidsovereenkomst, ambtenaar), waarbij loonbelasting wordt ingehouden(nadere invulling onder 2)·een sociale of andere periodieke uitkering(nadere invulling onder 2)·een rekening-courant overeenkomst (bankrekening, spaarrekening e.d.)(nadere invulling onder 3)·enige andere overeenkomst of anderszins(nadere invulling onder 4)C·dat reeds eerder beslag werd gelegd ten laste van de schuldenaar(nadere invulling onder 5)2. Bruto-loon/uitkering per ……………………………………………………………….…NAF. ........in te houden belasting en sociale lasten …………………………………………………. NAF. ........+………………………………………………………………………………………………… NAF. ........verder wordt ingehouden:premie ziektekostenverzekering ………………………………………………………….. NAF. ........premie pensioenspaarregeling ……………………………………………………………. NAF. ........ondernemingsspaarregeling voor oudedagsverzorging ………………………………....NAF. .......+tezamen ……………………………………………………..………………………………. NAF. ........Het vakantiegeld bedraagt ... % van het jaarloon en wordt jaarlijks uitgekeerd in de maandVerder heeft de schuldenaar recht op tantième, bonussen zoals 13e maand, provisie, overwerkvergoeding of anderszins, gespecificeerd als volgt:Bijzonderheden:Voorwaarden:Bijlagen:3. Credit saldi op het tijdstip van het beslag van lopende rekeningen, met de nummers van die rekeningen:Credit saldi op het tijdstip van het beslag van andere rekeningen, zoals spaarrekeningen en van andere spaarvormen, met de nummers van die rekening of andere specificatie:Bijzonderheden:Voorwaarden:Bijlagen:4 Tussen ondergetekende en de schuldenaar bestaat(n) (nog) de volgende rechtsverhouding(en):Aan de schuldenaar zijn de volgende bedragen verschuldigd:Aan de schuldenaar zijn de volgende zaken of rechten verschuldigd:Aan de schuldenaar zijn de volgende geldswaardige papieren of andere stukken verschuldigd:Bijzonderheden:Voorwaarden:Bijlagen:5. Reeds eerder ten laste van de schuldenaar gelegde beslagen, welke nog niet zijn afgedaan:datum beslag: waarder: kantooradres: woonplaats: telefoonnummer: schuldeiser: wonende te: diens advocaat: kantooradres: woonplaats: telefoonnummer: --------------------------------------------------datum beslag: naam deurwaarder: kantooradres: woonplaats: telefoonnummer: schuldeiser: wonende te: diens advocaat: kantooradres: woonplaats: telefoonnummer: -------------------------------------------------------datum beslag: naam deurwaarder: kantooradres: woonplaats: telefoonnummer: schuldeiser: wonende te: diens advocaat: kantooradres: woonplaats: telefoonnummer: Bijzonderheden:Bijlagen:6. Deze verklaring is naar waarheid op ........ afgelegd en overhandigd/verzonden aan:de onder 1 genoemde deurwaarder:advocaat:Ingeval van ondertekening voor een rechtspersoon of als vertegenwoordiger:naam: voornaam: functie: ondertekening(eventueel firmastempel)