Ziet u een fout in deze regeling? Meld het ons op regelgeving@overheid.nl!
Nederlandse Antillen

LANDSBESLUIT, HOUDENDE ALGEMENE MAATREGELEN, van de 25ste september 1997 ter uitvoering van enkele artikelen van het Wetboek van Strafvordering en van het Landsbesluit toevoeging in strafzaken inzake de vaststelling van de modellen van enige formulieren

Wetstechnische informatie

Gegevens van de regeling
Overheidsorganisatie Nederlandse Antillen
Officiële naam regelingLANDSBESLUIT, HOUDENDE ALGEMENE MAATREGELEN, van de 25ste september 1997 ter uitvoering van enkele artikelen van het Wetboek van Strafvordering en van het Landsbesluit toevoeging in strafzaken inzake de vaststelling van de modellen van enige formulieren
CiteertitelLandsbesluit modelformulieren strafvordering
Vastgesteld doorGouverneur van de Nederlandse Antillen
Onderwerpbestuur en recht
Eigen onderwerpstrafrecht

Opmerkingen met betrekking tot de regeling

Deze regeling is ingevolge artikel 8 in werking getreden met ingang van de dag waarop het Wetboek van Strafvordering in werking trad (zie besluit van 25-09-1997, P.B. 1997, no. 251).

Wettelijke grondslag(en) of bevoegdheid waarop de regeling is gebaseerd

  1. Wetboek van Strafvordering
  2. Landsbesluit toevoeging in strafzaken inzake de vaststelling van de modellen van enige formulieren
Overzicht van in de tekst verwerkte wijzigingen

Datum inwerking-

treding

Terugwerkende

kracht tot en met

Datum uitwerking-

treding

Betreft

Datum ondertekening

Bron bekendmaking

Kenmerk voorstel

01-10-1997Nieuwe regeling

25-09-1997

P.B. 1997, no. 247

n..t.v

Tekst van de regeling

Intitulé

LANDSBESLUIT, HOUDENDE ALGEMENE MAATREGELEN, van de 25ste september 1997 ter uitvoering van enkele artikelen van het Wetboek van Strafvordering (P.B. 1996, no. 164) en van het Landsbesluit toevoeging in strafzaken (P.B. 1997, no. 246) inzake de vaststelling van de modellen van enige formulieren

Artikel 1

Het model van het formulier houdende de mededeling van de rechten van de verdachte, bedoeld in artikel 82, eerste lid van het Wetboek van Strafvordering wordt vastgesteld, zoals dit is opgenomen in Bijlage I tot en met Id bij dit landsbesluit.

Artikel 2

Het model van het formulier houdende de machtiging tot het binnentreden in een woning zonder de uitdrukkelijke toestemming van de bewoner, bedoeld in artikel 155, tweede lid, van het Wetboek van Strafvordering wordt vastgesteld, zoals dit is opgenomen in Bijlage II bij dit landsbesluit.

Artikel 3

Het model van het formulier houdende de machtiging voor het aftappen van gegevensverkeer, bedoeld in artikel 168, tweede lid, van het Wetboek van Strafvordering alsmede het model van de verlenging daarvan wordt vastgesteld, zoals dit is opgenomen in Bijlage III onderscheidenlijk Bijlage IV bij dit landsbesluit.

Artikel 4

Het model van het formulier van de oproeping van de verdachte om ter terechtzitting te verschijnen, bedoeld in artikel 419 van het Wetboek van Strafvordering wordt vastgesteld, zoals dit is opgenomen in Bijlage V bij dit landsbesluit.

Artikel 5

Het model van het formulier van de uitnodiging aan de getuigen om ter terechtzitting te verschijnen, bedoeld in artikel 420, vierde lid, van het Wetboek van Strafvordering wordt vastgesteld, zoals dit is opgenomen in Bijlage VI bij dit landsbesluit.

Artikel 6

Het model van het formulier houdende de verklaring van afstand van het recht op toevoeging, bedoeld in artikel 8, tweede lid, van het Landsbesluit toevoeging in strafzaken wordt vastgesteld, zoals dit is opgenomen in Bijlage VII tot en met VIId bij dit landsbesluit.

Artikel 7

Het model van het formulier "Bericht van het optreden als raadsman", bedoeld in artikel 19, eerste lid, van het Landsbesluit toevoeging in strafzaken wordt vastgesteld, zoals dit is opgenomen in Bijlage VIII bij dit landsbesluit.

Artikel 8

  • 1. Dit landsbesluit treedt in werking met ingang van het tijdstip van inwerkingtreding van het Wetboek van Strafvordering.

  • 2. Het kan worden aangehaald als: Landsbesluit modelformulieren strafvordering.

Bijlage I Nederlands

Parket van de officier van justitie Nederlandse Antillen

MEDEDELING RECHTEN VERDACHTE BIJ OPHOUDEN VOOR VERHOOR Artikel 82 WvSv
naam:
voornamen:
geboren op:te
wonende te:
adres:

U bevindt zich op dit moment in het politiebureau te _______________

en u wordt opgehouden voor verhoor.

Zojuist is u mededeling gedaan van de aard en de reden van uw vrijheidsontneming. Tevens bent u geïnformeerd over rechten die u heeft.

Dit formulier vermeldt die rechten nogmaals:

U heeft het recht om niet te antwoorden op aan U gestelde vragen.

U heeft het recht zich door een raadsman te laten bijstaan (ook reeds voorafgaand aan het eerste politieverhoor).

U heeft het recht om toevoeging van een raadsman te verzoeken. Als U in verzekering wordt gesteld dan krijgt U kosteloos een raadsman.

De uitreikende ambtenaar.

Naam ambtenaar

Getekend voor gezien:

(of vermelding van weigering)

Origineel uitreiken aan de verdachte. Afschrift voegen bij processtukken.

Bijlage Ia Papiamentu

Parket di fiskalia Antia Ulandes

PARTISIPASHON NA E SOSPECHOSO DI SU DERECHONAN NA MOMENTU DI SU ARRESTO PA FINES DI INTERROGÁSHON Artikel 82 di e Kódigo di e Prosedimentu Penal

fam :

prenòmbernan :

fecha di Nasementu :

lugar di Nasementu :

domisiliá na :

adres :

Na e momentu aki Bo ta na warda di polis ________________________________

i Bo a wòrdu arrestá pa interrogashon.

Bo a kaba di wòrdu informá di e índole i e motibu di Bo dentenshon i tambe Bo a wòrdu

informá di Bo derechonan, lo kual ta enserá lo siguiente :

Bo tin e derecho di no kontestá e preguntanan hasi na Bo.

Tambe Bo tin e derecho di risibi asistensia di un abogado.

Bo tin derecho di pidi un abogado di gobièrno.

Si bo kai será den detenshon preventivo e orei, bo ta haña un abogado por nada.

plaats, datum

E Ofisial ku ta entrega e dokumento en kuestion,

Naam ambtenaar

Mirá i firmá dor di:

(òf e partido konserní a ninga di firma)

Origineel uitreiken aan de verdachte. Afschrift voegen bij processtukken

Bijlage Ib English

Office of the public prosecution Netherlands Antilles

NOTIFICATION OF RIGHTS TO THE SUSPECT WHEN HELD FOR QUESTIONING Artikel 82 of the Criminal Code

surname :

given names :

date of birth :

place of birth :

residing in :

address :

You are currently in the police station at ________________________________________

where you are being held for questioning.

You have just been informed as to the nature and reason for your arrest.

You have also been read your rights as per specification below.

Said rights include the following :

You have the right to remain silent when questioned;

You have a right to legal counsel;

You have the right to ask for an attorney be assigned to you;

If you are taken into preventive custody you'll get an attorney free of charges.

plaats, datum

The Arresting Officer,

Naam ambtenaar

Seen and approved :

(signature)

(refusal to sign)

Origineel uitreiken aan de verdachte. Afschrift voegen bij processtukken.

Bijlage Ic Español

Fiscalía de las Antillas Nerlandesas

NOTIFICACIÓN AL SOSPECHOSO DE SUS DERECHOS LEGALES Artikel 82 Código de Procedimiento Penal

apellido(s) :

prenombres :

fecha de Nacimiento :

lugar de Nacimiento :

residenciad(o)(a) en :

dirección :

Por la presente se encuentra en la comisaría en _____________________________

y queda Usted detenid(o)(a) para interrogación.

Acaban de informarle de la índole y el motivo de su detención. También le informaron de sus derechos de acuerdo con la especificación abajo mencionada.

Aquellos derechos abarcan lo siguiente :

Tiene el derecho de rehusar contestar las preguntas durante el interrogatorio.

Tiene derecho a la asistencia de un abogado.

Usted tiene el derecho de solicitar la asignación de un abogado.

En caso de su detención preventiva se le asignará un abogado gratuitamente.

plaats, datum

El Oficial de Guardia que entrega el documento al respecto,

Naam ambtenaar

Visto Bueno :

(firma)

(o notificación de rehuso)

Origineel uitreiken aan de verdachte. Afschrift voegen bij processtukken.

Bijlage Id Français

Le parquet du procureur de la reine des Antilles Néerlandaises

COMMUNICATION SUR LES DROITS DE L'INCULPÉ DANS LE CAS D'ARRESTATION POUR INTERROGATOIRE Artikel 82 Code d'Instruction Criminelle
nom :
prénoms :
date de Naissance :
lieu de Naissance :
domicilié(e) à :
adresse :

Au présent vous vous trouvez au commissariat à _____________________________

et vous êtes arreté(e) afin de subir un interrogatoire.

On vient de vous informer du caractère et de la raison de votre arrêt. En même temps vous

avez été mis au courant de vos droits. Ces droits son mentionnés dans ce document et il s'agit

du suivant :

Vous avez le droit à ne pas répondre aux questions posées pendant l'interrogatoire.

Vous avez aussi le droit à l'assistance d'un avocat.

Vous avez le droit de demander l'assistance d'un conseiller juridique.

Si on vous mettra en détention vous recevrez l'assistance gratuite d'un conceiller

juridique.

plaats, datum

Le fonctionnaire de service,

Naam ambtenaar

Visé :

(ou mention de refus)

Origineel uitreiken aan de verdachte. Afschrift voegen bij processtukken.

Bijlage II

Parket van de officier van justitie Nederlandse Antillen

MACHTIGING BINNENTREDEN IN (EEN) WONING(EN) Artikel 155 WvSv

parketnummer :

De procureur-generaal/officier van justitie te .....................

gezien

K 1-het proces-verbaal of rapport of binnengekomen ambtsbericht(en) dd. *(datum van *(naam, functie, korps), waaruit blijkt dat
 
naam:    
voornamen:    
geboren op:te  
wonende te:    
adres:    
 
 verdacht wordt van overtreding van art. van het *(naamverordening)Wetboek van Strafrecht;
 
K 2-het rechterlijk bevel dd.  van *(functie rechter), dat van
 
naam:    
voornamen:    
geboren op:te  
wonende te:    
adres:    
 
 de medebrenging of gevangenneming is bevolen;
 
overwegendedat uit voormelde stukken blijkt dat met het oog op
 
K 3-de opsporing van vorenbedoeld misdrijf
 
K 4-huiszoeking ter inbeslagneming van voorwerpen
 
K 5-het doorzoeken van (een) woning(en) ter aanhouding van verdachte of ter medebrenging of gevangenneming van verdachte of bedoelde persoon, binnentreden noodzakelijk is in
 
K 6-(de) woning(en): *(adres(sen));
 
K 7-een aantal woningen;
 
geziende artikelen 155 tot en met 161 van het Wetboek van Strafvordering;
 
machtigt*(Rang, naam binnentredende ambtenaar) om zonder de uitdrukkelijke toestemming van de bewoner
 
K 8-binnen te treden in voormelde woning(en)
 
K 9-voor de tijdsduur van *(aantal uren) na afgifte van deze machtiging ten behoeve van de opsporing van voormeld misdrijf, waarvoor voorlopige hechtenis is toegelaten, binnen te treden in woningen;
 
K 10-ten behoeve van de aanhouding, de medebrenging of de gevangenneming van voornoemde verdachte binnen te treden in iedere woning waarin die verdachte zich bevindt of redelijkerwijze verondersteld wordt zich te bevinden;
 
?K 11ten behoeve van de medebrenging of gevangenneming van voornoemde persoon binnen te treden in iedere woning waarin die persoon zich bevindt of redelijkerwijze verondersteld wordt zich te bevinden;
 
machtigt voortsbinnen te treden    
 
K 12-bij afwezigheid van de bewoner
 
K 13-op alle uren van de dag, mitsdien ook tussen middernacht en zes uur 's morgens
 
K 14-vergezeld van anderen.

plaats, datum,

De procureur-generaal/officier van justitie.

Naam officier

Deze machtiging is, tenzij in deze machtiging anders bepaald, van kracht tot en met de derde dag na die waarop zij is gegeven.

Een afschrift van deze machtiging is de bewoner in afschrift uitgereikt of voor hem achtergelaten op ...................

(datum)

Bijlage III

Machtiging tot aftappen van gegevensverkeer

Parketnummer:
RC-nummer:

De Rechter-Commissaris belast met de behandeling van strafzaken bij het Gerecht in Eerste Aanleg van de Nederlandse Antillen, zittingsplaats :

Gelet op de vordering van de officier van justitie dd. en de

daarbij gevoegde bescheiden;

Overwegende, dat de verdenking is gerezen dat

geboren op te

wonende/verblijvende

zich heeft schuldig gemaakt aan

strafbaar gesteld bij (de) artikel(en)

Overwegende, dat het hier een misdrijf/misdrijven betreft/betreffen waarvoorvoorlopige hechtenis is toegelaten;

Overwegende, dat het ernstige vermoeden bestaat dat door of in opdracht van verdachte wordt deelgenomen aan gegevensverkeer;

Overwegende, dat effectieve opsporing van het/de gepleegde misdrijf/misdrijven in redelijkheid niet op andere, meer doelmatige en minder ingrijpende, wijze kangeschieden dan door middel van het aftappen van bedoeld gegevensverkeer;

Overwegende, dat bij afweging van de betrokken belangen, de ernst van de door het aftappen te veroorzaken inbreuk op de persoonlijke levenssfeer, redelijkerwijze door

de ernst van de misdrijf wordt gerechtvaardigd;

H E E F T B E S L O T E N:

Met ingang van en voor de duur van veertien dagen, machtiging te verlenen aan de opsporingsambtenaar/opsporingsambtenaren tot het aftappen van gegevensverkeer dat plaatsvindt door middel van de volgende aansluiting(en) en/of inrichting(en):.................................

Aldus gegeven op door mr. Gegeven teter Raadkamer van , in tegenwoordigheid van de Griffier.

Bijlage IV

Verlenging machtiging tot aftappen van gegevensverkeer

Parketnummer:
RC-nummer:

De Rechter-Commissaris belast met de behandeling van strafzaken bij het Gerecht in Eerste Aanleg van de Nederlandse Antillen, zittingsplaats

Gelet op de vordering van de officier van justitie strekkende tot verlenging van de machtiging tot het aftappen van gegevensverkeer betreffende opgemeld parket/RC-nummer dd. , wonende/verblijvende;......................op ........................ , in de zaak van het Openbaar Ministerie tegen de verdachte: geboren op ............................

Gelet op de machtiging tot het aftappen van gegevensverkeer betreffende parket/RC-nummer dd ;........................../en de verlenging(en) daarvan dd. ..........................

Overwegende dat de in die machtiging vermelde verdenking en gronden nog steeds bestaan;

Overwegende dat bij de afweging van de betrokken belangen aan de opsporing het/de hier aan de orde zijnde misdrijf/misdrijven zodanig gewicht moet worden toegekend dat de vordering van de officier van justitie moet worden toegewezen;

H E E F T B E S L O T E N:

De machtiging met ingang van te verlengen voor de duur van veertien dagen.

Aldus gegeven op door mr.ter Raadkamer van , in tegenwoordigheid van de Griffier.
   Gegeven te op

Bijlage V

Parket van de officier van justitie Nederlandse Antillen

PRO JUSTITIA OPROEPING Artikel 419 WvSv
parketnummer :
Vanwege de officier van justitie bij het gerecht in eerste aanleg van de Nederlandse Antillen, zittingsplaats ____________________, wordt:
     
naam:  
voornamen:  
geboren op:te
wonende te:  
adres:  
werkzaam bij:  

OPGEROEPEN

om op _____________________________________ 19___________________________

te ____________ uur te verschijnen ter terechtzitting van het gerecht in eerste aanleg van

de Nederlandse Antillen, zittingsplaats ________________________ ,____________________________________ (adres), alhier, teneinde terecht te staan dat hij/zij ___________________

op: _____________________ (datum) 19_________ te ongeveer _______ uur te ________ (eiland) toen en daar de nader aangeduide overtreding heeft gepleegd.

Deze oproeping is door mij, verbalisant aan verdachte in persoon uitgereikt.

Op ambtseed/belofte opgemaakt op _______________ te _____________________

de (rang/functie, bureau, naam in blokletters en handtekening)

Bijlage VI

Parket van de officier van justitie Nederlandse Antillen

UITNODIGING GETUIGE OM TER TERECHTZITTING TE VERSCHIJNEN Artikel 420 WvSv
Parketnummer  :
     
Aan:naam:
  voornamen:
  wonende te:
  adres:

Door mij, *(voorletters, naam en rang/hoedanigheid opsporingsambtenaar) bij *(politiekorps, departement of dienst) is heden opgespoord het strafbare feit: *(omschrijving strafbaar

feit), waarvan verdacht wordt:

naam:  
voornamen:  
geboren op: te
wonende te:  
adres:  

De zaak tegen voormelde verdachte is door oproeping aanhangig gemaakt ter terechtzitting

van het Gerecht in Eerste Aanleg van ...,

van heden __________________ (datum) , te __________________ (tijdstip) uur.

Ik nodig U uit om op voormeld tijdstip als getuige ter terechtzitting te verschijnen.

Het Gerecht is gevestigd aan ...

De opsporingsambtenaar,

______________________________________ (naam en voorletters)

______________________________________ (functie en standplaats (handtekening)

Deze uitnodiging heb ik, ondergetekende:

  heden __________________ (datum) , te __________________ (tijdstip)
  0uitgereikt aan de getuige in persoon.
  0omdat de getuige niet werd aangetroffen op het daarbij aangegeven adres, uitgereikt aan: __________________________________________________ (naam) die zich op dat adres bevond en die zich bereid verklaarde het schrijven in ontvangst te nemen en onverwijld aan de getuige te doen toekomen.
Door mij, ondergetekende, ter plaatse in persoon opgemaakt en ondertekend. ______________________________________ (naam en voorletters) ______________________________________ (functie en standplaats (handtekening)
  Dubbel van deze uitnodiging voegen bij de processtukken!

Bijlage VII Nederlands

Parket van de officier van justitie Nederlandse Antillen

VERKLARING VAN AFSTAND VAN HET RECHT OP TOEVOEGING Artikel 62 WvSv
Parketnummer:
naam  
voornamen:
geboren op:
wonende te:
adres:

De officier van justitie heeft mij uitdrukkelijk gewezen op het feit dat ik na ondertekening van deze verklaring geen recht meer heb op de toewijzing van een advocaat en dus geen rechtskundige bijstand meer zal ontvangen.

Ik ben mij daarvan volledig bewust.

plaats, datum,

De officier van justitie

naam officier

Getekend voor gezien

(handtekening)

Origineel uitreiken aan de verdachte. Afschrift voegen bij processtukken.

Bijlage VIIa Papiamentu

Parket di fiskalia Antia Ulandes

DEKLARASHON DI RENUNSIO DI E DERECHO RIBA UN ABOGADO DI GOBIÈRNO Artikel 62 di e Kódigo di e Prosedimentu Penal
fam:
prenòmbernan  
fecha di Nasementu:
lugar di Nasementu:
domisiliá na:
adres:

Fiskal a mustrami eksplísitamente riba e hecho ku despues di a firma e

deklarashon akí mi no tin derecho mas riba un abogado i pues lo mi no risibí asistensha hurídiko mas.

Mi ta realisá esei kompletamente.

plaats, datum

E Fiskal.

naam officier

Mirá i firmá dor di:

Origineel uitreiken aan de verdachte. Afschrift voegen bij processtukken.

Bijlage VIIb English

Office of the public prosecution Netherlands Antilles

STATEMENT OF RENUNCIATION OF THE RIGHT TO AN ASSIGNED LAWYER Artikel 62 of the Criminal Code
surname:
given names  
date of birth:
place of birth:
residing in:
address:

The prosecutor has explicitly drawn my attention to the fact that after signing this statement I'll no longer be entitled to the assignment of a lawyer and that consequently I'll not receive legal assistance any more.

I'm fully aware of that.

plaats, datum

The Public Prosecutor.

naam officier

Seen and approved :

(signature)

Origineel uitreiken aan de verdachte. Afschrift voegen bij processtukken.

Bijlage VIIc Español

Fiscalía de las Antillas Nerlandesas

DECLARACIÓN DE DESISTIMIENTO DEL DERECHO A UN ABOGADO DE OFICIO Artikel 62 Código de Procedimiento Penal
apellido(s):
prenombres  
fecha de Nacimiento:
lugar de Nacimiento:
residenciad(o)(a) en:
dirección:

El fiscal me a llamado la atención explícitamente sobre el hecho que al firmar esta declaración ya no tengo derecho a asignación de un abogado y pues no recibiré mas asistencia legal.

Yo soy completamente consciente de esto.

plaats,datum

El Fiscal,

naam officier

Visto Bueno :

(firma)

Origineel uitreiken aan de verdachte. Afschrift voegen bij processtukken.

Bijlage VIId Français

Le parquet du procureur de la reine des Antilles Néerlandaises

DÉCLARATION D'ABANDON DU DROIT D'ADJONCTION D'UN AVOCAT Artikel 62 Code d'Instruction Criminelle
nom:
prénoms  
date de Naissance:
lieu de Naissance:
domicilié(e) à:
adresse:

Le procureur a fait remarquer à moi q'après souscription de cette déclaration je n'ai plus le droit d'adjonction d'un avocat et que je ne recevrai plus de l' assistance juridique.

J'en suis pleinement conscient.

plaats, datum

Le procureur de la Reine.

naam officier

Visé:

Origineel uitreiken aan de verdachte. Afschrift voegen bij processtukken.

Bijlage VIII

BERICHT VAN HET OPTREDEN ALS RAADSMAN

Deze verklaring vraagt om de gegevens die noodzakelijk zijn voor de berekening en uitbetaling van de kosten voor rechtsbijstand, in het kader van een toevoeging in strafzaken door U verleend. Het formulier moet volledig worden ingevuld en gedagtekend en dient te zijn voorzien van een handtekening. Het kan worden ingediend bij de Secretaris van de Commissie toevoeging in strafzaken, Departement van Arbeid en Sociale zaken, APNA-Gebouw, Schouwburgweg 24, nadat de strafzaak, waarvoor de toevoeging werd verleend, tot een einde is gebracht. Voor eventuele vragen kunt U zich tot hem wenden.

------------------------------------------------------------------------------------------------

A. Gegevens van de advocaat

  • 1.

    Naam:

  • 2.

    Kantoor:

  • 3.

    Adres:

  • 4.

    Telefoonnummer:

------------------------------------------------------------------------------------------------

B. Gegevens van de cliënt

  • 1.

    Naam:

  • 2.

    Voornamen:

  • 3.

    Adres:

  • 4.

    Geboortedatum:

------------------------------------------------------------------------------------------------

C. Gegevens over de toevoeging

  • 1.

    Nummer van de toevoeging:

  • 2.

    Datum van de toevoeging:

  • 3.

    De toevoeging werd verleend krachtens artikel (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is):

    [ ] 62;

    [ ] 63, eerste lid;

    [ ] 63, vijfde lid; [ ] 454;

     

    [ ] 465;

    [ ] 481;

    [ ] 501;

    [ ] 602;

    [ ] 637, vierde lid

     

    van het Wetboek van Strafvordering (P.B. 1996, no. 164).

  • 4.

    De toevoeging werd verleend in het kader van een verdenking van overtreding van artikel van

  • 5.

    Indien een wijziging in de toevoeging plaatsvond:

    • a.

      De naam van de vorige advocaat:

    • b.

      De datum van wijziging van de toevoeging:

    • c.

      De datum van overdracht van het dossier:

    • d.

      De naam van de opvolgende advocaat:

    • e.

      De aard en reden van de wijziging van de toevoeging:

------------------------------------------------------------------------------------------------

D. De rechtsbijstand werd verleend (aankruisen wat van toepassing is):

1.[ ]In eerste aanleg;
Indien rechtsbijstand werd verleend tijdens de procedure tot en met de behandeling van de zaak door het gerecht in eerste aanleg, dient voorts te worden aangegeven tijdens welke periode rechtsbijstand werd verleend:
  [ ]Tijdens de inverzekeringstelling;
   a. Datum van inverzekeringstelling:
   b. Beëindiging van de inverzekeringstelling:
 [ ]Tijdens de voorlopige hechtenis;
   a. Datum aanvang van de voorlopige hechtenis:
   b. Datum van beëindiging van de voorlopige hechtenis:
 [ ]Tijdens de behandeling van de zaak ter terechtzitting;
   Datum van de terechtzitting:
  [ ]Tegen de verdachte is wel/geen gerechtelijk vooronderzoek ingesteld.
2.[ ]In hoger beroep;
   Datum van behandeling van het hoger beroep:
3.[ ]In cassatie;
   Datum van behandeling van het cassatieberoep:
4.[ ]Anderszins (vide ook onderdeel C, punt 3):

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

E. Indien de toevoeging werd verleend voor en strafzaak die samenhangt met andere strafzaken waarvoor een toevoeging werd verleend en die door U zijn of worden behandeld, dan wel indien de toevoeging in een strafzaak werd verleend aan een cliënt waaraan een of meer andere toevoegingen werden verleend die door U zijn of worden behandeld:

  • a.

    Het nummer van die overige toevoeging/toevoegingen:

  • b.

    De datum van indiening van het Bericht van het optreden als raadsman ter zake van die toevoeging/toevoegingen:

-------------------------------------------------------------------------------------------------

F. Ruimte voor eventuele opmerkingen:

------------------------------------------------------------------------------------------------

Gelieve een kopie van de mededeling van de toevoeging mee te sturen. Uw declaratie kan anders niet in behandeling worden genomen.

Aldus naar waarheid opgemaakt,

(plaats, datum) Handtekening: