12650_1LANDSBESLUIT HOUDENDE ALGEMENE MAATREGELEN van de 6de januari 1959 ter uitvoering van artikel 2, derde lid, van de Verordening van de 13de september 1918, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in de Nederlandse Antillen (P.B. 1919, no. 22)nlregelingNederlandse Antillen2009-09-11Gouverneur van de Nederlandse AntillenP.B. 1959, no. 41959-01-06OnbekendVerordening van de 13de september 1918, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in de Nederlandse Antillen (P.B. 1919, no. 22), artikel 2, derde lid maatschappelijke zorg en welzijnDe tekst in dit document is vrij van auteursrecht en databankrecht1958-10-31Nieuwe regelingonbekendGeen Bijlage model f is gewijzigd bij P.B. 1959, no. 47LANDSBESLUIT HOUDENDE ALGEMENE MAATREGELEN van de 6de januari 1959 ter uitvoering van artikel 2, derde lid, van de Verordening van de 13de september 1918, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in de Nederlandse Antillen (P.B. 1919, no. 22)11.De formulieren van de verklaringen van overlijden en van levenloze geboorte, bestemd voor de ambtenaar van de burgerlijke stand, bedoeld in artikel 1, eerste lid van de Verordening van de 13de september 1918, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden af te geven door de geneeskundigen in de Nederlandse Antillen (P.B. 1919, no. 22), worden vastgesteld volgens de bij dit landsbesluit gevoegde modellen A respectievelijk B.2.De formulieren van de verklaringen van overlijden en van levenloze geboorte, behelzende de opgave van de doodsoorzaak ten behoeve van de statistiek, bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de in het vorige lid aangehaalde verordening worden vastgesteld volgens de bij dit landsbesluit gevoegde modellen C respectievelijk D.3.Verklaring A of B wordt door de geneeskundige ingesloten in een enveloppe conform het bij dit landsbesluit gevoegde model E. Deze enveloppe wordt, na door de geneeskundige op de achterzijde over de sluiting heen van zijn handtekening te zijn voorzien, tegelijk met verklaring C of D, onder achterhouding van het voor hem bestemde gedeelte van de verklaring, in een enveloppe overeenkomstig model F toegezonden aan de ambtenaar van de burgerlijke stand. De ambtenaar van de burgerlijke stand zendt de enveloppe overeenkomstig model F, onder achterhouding van de strook, ongeopend, doch voorzien van het nummer van kaart A of B en van de overige op de achterzijde verzochte gegevens, aan de Inspecteur van de Volksgezondheid.21.Dit landsbesluit treedt in werking tegelijk met de landsverordening van de 19de december 1958 (P.B. 1958, no. 139) tot wijziging van de Verordening van de 13de september 1918, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in de Nederlandse Antillen (P.B. 1919, no. 22), en tot wijziging van de Gezondheidslandsverordening 1952 (P.B. 1952, no. 157).2.Met ingang van het in het eerste lid vermelde tijdstip vervalt het landsbesluit, houdende algemene maatregelen van de 20ste oktober 1956 (P.B. 1956, no. 126), met de daarbij gevoegde modellen.BijlageModel A (P.B. 1959, No. 4)VERKLARING VAN OVERLIJDENals bedoeld in artikel 1, lid 1 van de verordening van13 september 1918 (P.B. 1919, No. 22)________________________________________________________________________Bestemd voor de Burgerlijke Stand________________________________________________________________________Naam: ....................................................................................................................................Voornamen: ...........................................................................................................................Geslacht: mannelijk / vrouwelijk *Geboortedatum: .....................................................................................................................Datum van overlijden: .............................................om .................................................uurPlaats van overlijden: ............................................................................................................Woonadres: ...........................................................................................................................Gewelddadige dood: ja / neen / twijfelachtig*Besmettelijke ziekten: ja / neen / twijfelachtig *Na persoonlijke schouwing.De geneesheer,....................................................___________* Doorhalen wat niet van toepassing is.Model B (P.B. 1959, No. 4)VERKLARING VAN LEVENLOZE GEBOORTEals bedoeld in artikel 1, lid 1 van de verordening van13 september 1918 (P.B. 1919, No. 22)________________________________________________________________________Bestemd voor de Burgerlijke Stand________________________________________________________________________Geslacht: ...............................................................................................................................Geboortedatum en –uur: .......................................................................................................Adres van geboorte: ................................................................................................................Naam vader: ..........................................................................................................................Naam moedre: .......................................................................................................................Na persoonlijke schouwing.De geneesheer, .............................................Model C (P.B. 1959, No. 4)DOODSOORZAAKVERKLARINGAls bedoeld in artikel 2, lid 1 van de verordening van13 september 1918 (P.B. 1919, No. 22)________________________________________________________________________
In te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingenBestemd voor de Inspectie van de Volksgezondheid
N.B. Naam van de overledene niet vermeldenNaam van overledene:............................................................. Leeftijd:.............................................................Datum van overlijden:.............................................................Adres van overlijden:.............................................................Natuurlijke doodDuur tussen begin ziekte en overlijden(bij benadering)1. A. Ziekte, welke rechtstreeks de dood ten gevolge had ..............................................................................................B.......................................................................... (veroorzaakt door gevolg van) ...............................................C........................................................................(veroorzaakt door gevolg van) ...............................................2.Bijkomstige, bij overlijden nog Natuurlijke dood bestaande ziekten en bijzonderheden, welke tot de dood bijdroegen doch niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal verband staan ....................................................................... ....................................................................................................................................................................................Doodsoorzaak1. A. ....................................................... B. ....................................................... C. .......................................................2. .........................................................Niet natuurlijke dood1.Oorzaak:zelfmoord/doodslag/ongeval .........................................................2.Wijze waarop het ongeval plaats vond .............................................................3.Aard van het letsel ..............................Niet natuurlijke dood1. ............................................................. 2. ..............................................................3. ..............................................................Geslacht: mannelijk/vrouwelijkLeeftijd.....jaar/maanden/weken/dagenVoor kinderen jonger dan 7 dagen:A.Geboortegewicht ..............gramB.Duur zwangerschap moeder......... wekenDe geneesheer,...........................................
Model D. (P.B. 1959, No. 4)DOODSOORZAAKVERKLARING VAN LEVENLOOSGEBORENEN**als bedoeld in artikel 2, lid 1 van de verordening van13 september 1918 (P.B. 1919, No. 22)________________________________________________________________________
In te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingenBestemd voor de Inspectie van de Volksgezondheid
Geslacht:.................................................... Geboortedatum en -uur.............................. Adres van geboorte:................................... Naam vader: .............................................. Naam moeder............................................. Doodsoorzaak:........................................... Geslacht: mannelijk/vrouwelijk*Geboortedatum:............................................Geboorteplaats: in ziekenhuis/kraamkliniek niet inIndien niet in ziekenhuis (kraamkliniek):Medische hulp aanwezig bij de geboorte:* dokter/vroedvrouw/verpleegster/geenType geboorte: *enkelvoudig/tweeling/drieling enz. t.w...... jongen(s) en.... meisje(s), waarvan levenloos geborenen..... jongen(s) en .... meisje(s)Duur zwangerschap van de moeder: ......... weken.Doodsoorzaak:Eventuele complicaties tijdens zwangerschap en bevalling:_______________* Doorhalen wat niet van toepassing is.** Definitie levenloosgeborene:onder levenloos geborene wordt verstaan eenvrucht, die na de uitdrijving geen enkel teken van levens verrichting (ademhaling, hartactie, spierconcentratie) heeft vertoond.De Geneesheer,
DIENSTModel E(P.B. 1959, No. 4)Aan de geneeskundige wordt verzocht, de verklaring A of B in dit couvert te sluiten en over de sluiting heen de handtekening te plaatsen.________________________________________________________________________________________________________________________________________________Aan de ambtenaar van de burgerlijke stand teNaam, adres en geboortedatum van de overledene of van de ouders van het als levenloos aangegeven kind .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Strook f te scheuren door de ambtenaar van de burgerlijke stand, nadat het nummer van kaart A of B en de op de achterzijde verzochte gegevens op de enveloppe zijn ingevuld.DIENSTModel F(P.B. 1959, No. 4)(Voorzijde)INSPECTIE VAN DE VOLKSGEZONDHEIDDOODSOORZAAKVERKLARING model C of D
Naam van het district en/of eilandNummer kaart A: ...................Waar het overlijden resp. de levenlozeNummer kaart B: ...................Geboorte plaats had: ........................................................................................
Toe te zenden aan de ambtenaar van de burgerlijke stand.Mag UITSLUITEND geopend worden door de Inspecteur van de Volksgezondheid.(Achterzijde)Aan de geneeskundige wordt verzocht, de verklaring C of D betreffende de doodsoorzaak in dit couvert te sluiten en over de sluiting heen de handtekening te plaatsen.________________________________________________________________________In te vullen door de Burgerlijke Stand________________________________________________________________________Geslacht:Geboorte-datum:Geboorteplaats/Land:Nationaliteit:Woonplaats:Beroep:Datum van overlijden(eventueel levenloze geboorte):Burgerlijke Staat:Voor kinderen beneden 1 jaar en voorLevenloos geborenen: wettig/onwettig