Beleidsregel van het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Zoetermeer houdende regels omtrent controleplan jeugdwet Beleidsregel algemeen controleplan Jeugdwet Zoetermeer 2018

Artikel 1. Aanleiding controledoel

Het college van burgemeester en wethouders van Zoetermeer (hierna: het college) kan een materiële controle inzetten naar aanleiding van:

• a.

  signalen uit de formele controle. De formele controle vindt plaats in de declaratie- en betaalsystemen. Dit is een gestandaardiseerd proces.

• b.

  signalen uit de buitenwereld, zoals signalen van cliënten over de levering van zorg.

Artikel 2. Algemeen controledoel

Het algemeen controledoel is om voldoende zekerheid te verwerven dat geen sprake is van (substantiële) onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de geleverde en gedeclareerde zorgprestaties. Daarmee is het materiële controledoel tweeledig:

• a.

  de rechtmatigheid van de geleverde en gedeclareerde zorgprestaties bepalen; en

• b.

  de doelmatigheid van deze zorgprestaties bepalen.

Artikel 3. Algemene risicoanalyse

Het college heeft een algemene risicoanalyse uitgevoerd op basis van de gegevens waarover zij in verband met de uitvoering van de Jeugdwet beschikt, zoals gegevens die zijn ontleend aan de administratie, evenals op de grondslag van signalen of aanwijzingen waarover zij beschikt. Hieruit zijn de onderstaande risico’s naar voren gekomen waarop de Beleidsregel algemeen controleplan Jeugdwet Zoetermeer 2018 (hierna: het controleplan) is vastgesteld:

Risico 1: de zorg die in de declaratie is verantwoord stemt niet overeen met de zorg uit de beschikking of toeleiding.

Aanleiding: geen overeenstemming verantwoording en beschikking of toeleiding

Risico: duurdere zorg verantwoord dan geleverd

Gevolg: leidt tot hogere kosten en inadequate of niet afgesproken zorgprestaties door aanbieders

Risico 2: de aantallen in het declaratieformulier stemmen niet overeen met de beschikking of toeleiding. Het risico bestaat dat meer aantallen worden verantwoord in het declaratieformulier dan feitelijk geleverd zijn aan de cliënt volgens de beschikking of toeleiding.

Aanleiding: geen overeenstemming verantwoording en beschikking of toeleiding

Risico: meer aantallen verantwoord dan feitelijk geleverd volgens de beschikking of

toeleiding

Gevolg: leidt tot hogere kosten voor de gemeente

Risico 3: de adresgegevens uit de verantwoording stemmen niet overeen met de beschikking of toeleiding. Het risico bestaat dat de cliënt volgens het woonplaatsbeginsel en aan de hand van de adresgegevens uit de beschikking of toeleiding de financiële verantwoordelijkheid van een andere gemeente is. Het gevolg is dat de gemeente kosten betaald die eigenlijk voor rekening van een andere gemeente dienen te komen.

Aanleiding : geen overeenstemming verantwoording/zorgtoewijzing en beschikking of toeleiding

Risico: cliënt is behandeld in de verkeerde gemeente

Gevolg : leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente

Risico 4: Het college is niet bevoegd om zonder aanleiding controle uit te voeren op een zorgdossier. Er is voor een cliënt een toeleiding afgegeven en daarom ook zorg verantwoord. Het risico bestaat dat er wel zorg is verantwoord, maar dat volgens het zorgdossier nooit zorg aan de cliënt is geleverd en dat de cliënt officieel ook niet in behandeling is.

Aanleiding : geen controle zorgdossier

Risico : wel zorg verantwoord, maar officieel niet in behandeling

Gevolg : leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente

Risico 5: in de contracten zijn afspraken gemaakt over de kwaliteitseisen waaraan aanbieders dienen te voldoen. Het risico bestaat dat de aanbieder zorg levert die niet voldoet aan de kwaliteitseisen.

Aanleiding : afspraken omtrent kwaliteit

Risico : zorg voldoet niet aan kwaliteitseisen

Gevolg : klant is ontevreden

Risico 6: een beschikking is afgegeven voor een cliënt die eigenlijk onder een voorliggende voorziening zoals de WLZ valt.

Aanleiding : geen overeenstemming verantwoording/zorgtoewijzing en problematiek cliënt

Risico : zorg aan cliënt wordt bekostigd vanuit verkeerde wet

Gevolg : leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente

Risico 7: controle op de prestatielevering wordt momenteel alleen uitgevoerd bij aanbieders die meer dan 250.000 per jaar aan declaraties versturen aan de gemeente.

Aanleiding : geen overeenstemming verantwoording en beschikking of toeleiding

Risico : Aanbieders die onder dit bedrag blijven krijgen onvoldoende prikkel tot compliance

Gevolg : leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente

Risico 8: de door de aanbieder gedeclareerde zorg wijkt aanzienlijk af van de door andere aanbieders gedeclareerde zorg.

Aanleiding : geen overeenstemming verantwoording en beschikking of toeleiding

Risico : meer aantallen verantwoord dan geleverd

Gevolg : leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente

Risico 9: de door de aanbieder gedeclareerde zorg wijkt aanzienlijk af van de door dezelfde aanbieder gedeclareerde zorg in voorgaande jaren.

Aanleiding : geen overeenstemming verantwoording en beschikking of toeleiding

Risico : meer aantallen verantwoord dan geleverd

Gevolg : leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente

Risico 10: Bij de conversie van de oude productcodes naar nieuwe categorieën bestaat sinds de meest recente aanbesteding de mogelijkheid voor aanbieders om voor het leveren van dezelfde zorgprestatie als voorliggende jaren met ingang van 2018 duurdere producten te declareren.

Aanleiding : geen overeenstemming verantwoording en beschikking of toeleiding

Risico : duurdere zorgprestatie verantwoord dan geleverd

Gevolg : leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente

Artikel 4. Controle object en controlemethoden

• 1.

  De materiële controle van de in het tweede lid genoemde risico’s richt zich op alle door haar gecontracteerde aanbieders en alle door hen geleverde en gedeclareerde zorgprestaties. Daarnaast kan de materiele controle zich richten op zorg die is ingekocht door budgethouders door middel van een persoonsgebonden budget ( PGB).

   

• 2.

  De materiële controle op rechtmatigheid richt zich op de declaraties die door de aanbieders bij het college zijn verantwoord en wordt uitgevoerd op de inhoud van de gedeclareerde hulp. Dit houdt in dat het college het volgende nagaat:

   

  • a.

    is de hulp daadwerkelijk geleverd en

  • b.

    is de hulp in overeenstemming met:

    • -

      de beschikking van het college, inhoudende een recht op jeugdhulp;

    • -

      een bepaling jeugdhulp van de GI;

    • -

      de verwijzing van de huisarts, medisch-specialist of jeugdarts of

    • -

      een rechterlijke uitspraak.

       

• 3.

  De materiële controle op doelmatigheid richt zich op de balans tussen geleverde zorgprestaties en kosten die door de aanbieders zijn verantwoord waarbij onder andere wordt gekeken of de geleverde zorgprestaties aansluiten bij de zorgvraag van cliënten. Met zorgprestaties wordt zowel de omvang van de verleende zorg als de aard van de verleende zorg bedoeld. Met de kosten wordt de feitelijke uitnutting van het begrote jeugdhulpbudget van de gemeente Zoetermeer bedoeld. Dit houdt in dat het college het volgende nagaat:

   

  • -

    wat is het aantal cliënten;

  • -

    wat is het aantal zorguren;

  • -

    wat is de zorgzwaarte;

  • -

    sluit de zorg aan op de wens van de cliënt;

  • -

    past de geleverde zorg binnen de indicatie van cliënt;

  • -

    hoe verhoudt de geleverde zorg van de aanbieder zich ten opzichte van andere aanbieders.

     

• 4.

  In de fase van deze algemene materiële controle komen alleen die methoden in aanmerking, die het college kan toepassen zonder daarbij te zijn aangewezen op de medewerking van de aanbieder bij de verwerking van persoonsgegevens betreffende de gezondheid. Het gaat hier zowel om het uitvoeren van statistische analyses en logica- en verbandcontroles, die het college op basis van de eigen administratie en de daarin opgenomen persoonsgegevens zelfstandig kan verrichten, als om de beoordeling van door aanbieders overgelegde accountantsverklaringen en, indien aanwezig, bestuur verklaringen en verklaringen betreffende de administratieve organisatie en interne controle (AO/IC-verklaringen) alsmede de financiële productieverantwoording volgens het accountantsprotocol van IZA. Ook andere informatie (geen persoonsgegevens) die – bijvoorbeeld naar aanleiding van een concreet signaal – desgevraagd door de aanbieder aan het college is verstrekt, alsmede signalen van de jeugdige of zijn ouders, vallen onder deze categorie.

Artikel 5. Bepalen gevolgen van controle uitkomsten

Indien bij een materiële controle tekortkomingen zijn vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Daarbij staat uiteraard het belang van de burger centraal, en wordt onder meer rekening gehouden met de volgende aspecten:

• -

  de omvang van de fout of afwijking;

• -

  normatieve bekendheid met zorg- en declaratievoorschriften;

• -

  eventuele eerdere fouten of waarschuwingen;

• -

  opstelling van de aanbieder (onder andere bereidheid tot medewerking onderzoek);

• -

  zorgvuldige afweging van gerechtvaardigde belangen;

• -

  zorgvuldige procedure (o.a. tijdige communicatie en adequate motivering door het college);

• -

  belangen van cliënten;

• -

  het gevolg staat in verhouding tot de geconstateerde tekortkoming;

• -

  redelijkheid en billijkheid.

Artikel 5.1 Voorbeelden gevolgen voor aanbieders

• 1.

  Gevolgen voor aanbieders die direct betrekking hebben op de relatie tussen gemeente en aanbieder zijn onder andere:

   

  • -

    uitbreiden van de controle;

  • -

    waarschuwing;

  • -

    terugvordering of verrekening met toekomstige declaraties van de aanbieder (inclusief de mogelijkheid wettelijke rente en kosten te berekenen);

  • -

    opvoeren controlefrequentie;

  • -

    aanvullende voorwaarden verstrekken aan de aanbieder;

  • -

    aanpassen of beëindiging overeenkomst (lagere tarieven overeenkomen, bepaalde productcodes uitsluiten);

  • -

    niet overgaan tot hercontractering.

• 2.

  Gevolgen voor aanbieders, die betrekking hebben op externe acties, kunnen zijn:

   

  • -

    Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) informeren;

  • -

    klacht indienen bij tuchtrechter;

  • -

    FIOD inlichten;

  • -

    aangifte bij de politie;

  Afhankelijk van de feiten en omstandigheden van het geval kunnen de hiervoor genoemde gevolgen en acties worden gecombineerd.

   

• 3.

  Aan de uitkomst van een formele controle kunnen, nadat de onregelmatigheden aan de aanbieder kenbaar zijn gemaakt en de aanbieder de mogelijkheid heeft gehad te reageren, de genoemde gevolgen en acties worden verbonden.

Artikel 5.2 Voorbeelden van gevolgen voor burgers

Gevolgen voor aanbieders, die direct betrekking hebben op de relatie tussen gemeente en burgers:

• -

  terugvordering van ten onrechte uitgekeerde gelden;

• -

  beëindigen PGB / niet langer in aanmerking komen voor PGB.

Artikel 6. Einde materiële controle

• 1.

  Wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat geen sprake is van (substantiële) onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de geleverde en gedeclareerde zorgprestaties, en daarmee het controledoel is behaald, eindigt de materiële controle.

• 2.

  Het college voert een detailcontrole conform artikel 6b.5 van de Regeling Jeugdwet uit wanneer uit de algemene controle voortgekomen bevindingen tot de conclusie leiden dat het controledoel nog niet behaald is en dat meer informatie, zoals het opvragen van aanvullende persoonsgegevens bij de aanbieders nodig is.

Artikel 7. Slotbepalingen

• 1.

  Deze beleidsregel treedt in werking op de eerste dag na de datum van uitgifte van het Gemeenteblad waarin zij wordt geplaatst.

• 2.

  Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel algemeen controleplan Jeugdwet Zoetermeer 2018.